Cirurgia

1) Hipotensão
2) Peritonite
3) Foco hemorragico peritoneal (fast ou LPD +)
4) Hernia diafragmatica (RX)
5) Pneumo ou pneumoretroperitonio (TC)
6) Lesão de visceral oca ou vesicula biliar
7) Lesão de pancreas com rotura do ducto de Wirsung
8) extravasamento de contraste na cavidade abdominal
9) Duvida diagnostica

1) Peritonite
2) Queda hematimetrica
3) Hipotensão persistente

1) Relacionados ao hospital:
- equipe medica 24h
- equipe horizontal
- centro cirúrgico/ anestesista/ banco de sangue 24hrs
- laboratorio 24 hrs
- TC 24hrs
2) Relacionados ao doente:
- estavel hemodinamicamente
- ausência de sinais de peritonite
- com TC comprovando lesão de figado, baço ou rim
- ausencia de indicações de LE
3) Criterios relativos
- ausencia do comprometimento do nivel de consciencia
- ausencia de lesões graves associadas

• Criança - congenita:
1) Associada à hernia inguinal
2) >2cm
3) Associada a DVP
4) Se presente após 4 a 6 anos

• Adulto:
1) Sintomatica
2) Ascite volumosa

Entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar

• Grynfeltt: na região lombar superior (abaixo da 12° costela)
• Petit: na região lombar inferior (acima da crista iliaca)

• Orexigenos: grelina (dim. com o estomago cheio)
• Anorexigeno: CCK, GLP1, PYY, leptina
☆ no individuo obeso há aumento de grelina e diminuição de hormonios anorexígenos causando menor sensação de saciedade

Eutrofico: 20 a 24.9
Sobrepeso: 25 a 29.9
Obeso grau 1 - leve: 30 a 34.9
Obesidade grau 2 - moderado: 35 a 39.9
Obesidade grau 3 - morbida: 》40
Superobeso: 》50
Supersuperobeso: 》60

1) Obesidade morbida (IMC》40)
2) Obesidade grau 2 ou moderado (IMC》35) + comorbidades (DAC, DM, HAS, DLP, SAOS, ICC, FA, asma grave não controlada, AVC, infertilidade, SOP, osteoartrose, DRGE com indicação cirurgica)
3) Intratabilidade clinica apos tentativa de 6 meses
4) Psicologicamente estavel (sem alcoolismo ou uso de outras drogas ilicitas)
5) sem disturbios endocrino (Sd de Prader Willy)

1) Restritivas:
- Banda gastrica
- Sleeve
2) Mistas:
- Bypass gastrico em Y de roux: muito restritiva e pouco desabsortiva
- Scopinaro e switch duodenal: muito disabsortivas e pouco restritiva

Delgado

• Mecanismo:
- Penetrante:
- Contuso: "saco de papel" rompimento alveolar pelo trauma
• Clinica:
- desvio da linha media com dobramento dos vasos da base
- turgência jugular
- hipotensão (choque obstrutivo)
- timpanismo
- ausculta MV abolido
• Diagnostico: clinico
• Cd imediata: puncionar na 2o EIC linha hemiclavicular
• Cd definitiva: drenagem no 5o EIC entre a linha axilar anterior e media

• Suspeita de lesão de bronquiofonte (de grande via aérea). Entra mais ar do que esta saindo.
• Estabilizar: IOT seletiva ou 2o drenagem
• Diagnóstico: broncoscopia
• Cd: toracotomia

• Fisiopato: trauma toracico penetrante maior que 2/3 do diametro da traqueia
• Conduta imediata: curativo de 3 pontas
• Conduta definitiva: drenagem em selo d' agua

• Conduta expectante (não drenar) exceto se for realizar procedimento que aumente a pressão como transporte aéreo ou VM

1) Choque mais comum é o hipovolemico (por perda de sangue)
2) onde sangra? Torax, abdome, pelve e femur
3) Reposição com solução cristaloide isotônicos aquecido (37 a 40oC) de 1 a 2 L em adultos ou 20 ml/kg em crianças em acesso central, safena ou intraosseo (criança menor que 6a)

• Classe 1:
- PA: normal
- FC: normal
- Perda: pequena (<750ml)
- Cd: só SF
• Classe 2:
- PA: normal
- FC: >=100
- Perda: >= 15% ou >=750 ml
- Cd: só soro
• Classe 3
- PA: hipotensão
- FC: >= 120
- Perda: >=30% ou >= 1500 ml
- Cd: pode repor sangue
• Classe 4:
- PA: hipotensão
- FC: >= 140
- Perda: > 40% ou >2000ml
- Cd: sangue

Avaliar a resposta por meio da diurese e dos sinais vitais
0,5 ml/kg/h : Adulto
1 ml/kg/h: criancas
2 ml/kg/h: menor que 1 ano

• CI a sondagem vesical:
- hematoma perineal ou escrotal
- sangue no meato
- elevação da prostata no toque retal
- retenção urinaria ou fratura pelvica
• Solicitar retrocistografia retrograda - Se positivo - cistostomia

Compressão local + torniquete (+ ou - 6h)

• Fratura em livro aberto - choque venoso
• Fixaçao na linha trocanterica do femur

- A maioria é conduta cirurgica
• Sem lesão de ducto: drenagem
• com lesão do ducto:
1) Corpo e cauda: à esquerda da veia mesenterica superior
pancreatectomia distal e drenagem
2) cabeça:
- lesão simples: ressecção e drenagem
- lesão grave com lesão do duodeno: cirurgia de whipple

1) Torax instavel: fratura de pelo menos 2 costelas consecutivas em dois pontos diferentes de cada arco costal
2) clinica:
- respiração paradoxal
- dor
3) Conduta:
- analgesia e O2

• Conduta:
1) FST respiratoria
2) Analgesia
3) Oxigenioterapia (mascara de O2 ou VM)
• indicação de IOT:
- se PaO2 <65 ou sat <90%

• Fisiopato: sangue do parenquima pulmonar sendo portanto autolimitado
• Clinica: desvio da traqueia, ausencia de MV, hipotensao, turgencia jugular, macicez a percussão
• Cd: drenagem em selo d' agua

colostomia de proteção + drenagem pre sacra

Indicado no trauma penetrante toracica com paciente em AESP e sinais de vida (reflexo pupilar, movimentos espontaneos, atividade organizada no ECG)

• QC: insuficiencia de VD, arritmia, bloqueio de RAmo direito
• Diagnostico: eco com discinesia de parede
• Cd: monitorizacao e dobuta (?)

• Fisiopato: trauma penetrante maior que 100 a 200 ml
• QC: triade de Beck
- Hipofonese de bulha
- estase jugular
- hipotensão
• diagnostico:
- clinico e FASt
• Cd:
Pericardiocentese com retirada de 10 a 20 ml de sangue
Definitiva: toracotomia

• Se grau III (PIA entre 21 a 25mmHg ou 28 a 33 cm de H20)
- posição supina
- reposição de volume cuidadosa
- drenagem de coleções intra abdominais
- Se não melhorar, com abdome tenso ou insuficiência respiratória ou renal considerar descompressão
• Se grau IV: PIA >25 mmHg (>33 cm H20)
- descomprimir
- Bolsa de Bogotá: evita que a alça fique colada
• Se PIA >=21 mmHg + TCE grave+HIC = descomprimir

• Ocorre na IOT com pressão de cuff elecada causando inflamação da traqueia e cicatrização após necrose
• Diagnostico: laringoscopia ou broncofibroscopia

1) fluxo de dreno menor que 150ml
2) melhora dos sintomas
3) adequada ventilação/ expansividade pulmonar (sem liquido ou ar residual)

1) QC: Retropneumoperitonio
- Dor lombar que irradia para escroto ou grandes lábios
- Creptação ao TR
- Escoliose antalgica
2) Sinais radiologicos:
- ar delineando o rim
3) Cd:
- laparo

• Definição: dilatação de mais de 50% do diâmetro transverso do vaso. Se a dilatação for menor que 50% trata se de uma ectasia

• Causas de aneurisma:
1) aterosclerose (degenerativo): principal
2) vasculite
3) infeccioso
4) trauma

•Homem:
- VN: 1,4 a 2,4
- aneurisma: >3
• Mulher:
- VN: 1,2 a 2,1
- aneurisma: >2,6

Classe 1: infra renal - forma mais comum com um colo aneurismatico
Classe 2: justa renal - sem colo aneurismatico
Classe 3: para renal - engloba a emergência das a. Renais
Classe 4: supra renal - engloba abaixo e acima das a renais

• FR: Tabagismo, sexo masculino, DPOC, HAS, hipercolesterolemia, HF, raça branca, relação com hérnia inguinal
•FP: DM, sexo feminino e raça negra

- assintomático na maioria das vezes
- massa abdominal pulsatil
- sopro abdominal
- dor abdominal ou lombar
- achado incidental

•USG: bom para diagnóstico e acompanhamento do aneurisma
1) Entre 2,6 a 2,9 cm: acompanhar de 5/5 anos
2) Entre 3 e 3,4 cm: acompanhar de 3/3 anos
3) Entre 3,5 a 4,4: acompanhamento anual
4) Entre 4,5 a 5,4: acompanhamento a cada 6 meses
• angiografia: delineamento anatomico pre operatorio (relação das arterias renais,ilíacas e trombos)

1) cessar tabagismo: é FR e favorece a ruptura
2) acompanhamento com USG
3) controle das HAS, DLP (menor risco cardiovascular)

• indicado operar:
1) aneurisma maior que 5,5 cm
2) aneurisma sacular
3) crescimento maior que 0,5 em 6 meses ou maior que 1 cm em 12m
4) sintomatico
5) complicações: infecção, embolização

1) Reparo aberto
2) Reparo endovascular: melhor técnica

1) colo aneurismatico maior que 15 mm para fixação proximal, sem trombo ou calcificação
2) espaço entre as ilíacas de pelo menos 20mm livre de oclusao, calcificação e/ou trombo

1) QC:
- Hematoma de parede duodenal
- Vomitos pos trauma
2) Sinais radiologicos:
Rx contrastado com imagem em mola em espiral ou empilhamento de moeda
3) Cd:
- Descompressão gastrica e NPT
- Se não houver melhora em 2 sem --> Laparotomia

Abertura do saco aneurismatico apos o clampeamento -- retirar trombo e debris -- sutura proximal ou distal -- fechar saco aneurismatico sobre a prótese e evitar aderencias

Acesso venoso pela femoral - passa fio guia apos cateterizar - coloca a endoprotese
• Reparo por endoprotese tem menor mortalidade a curto prazo. A longo prazo as duas se igualam

1) IAM (mais comum)
2) colite isquemica por clampeamento do a mesenterica inferior
3) infecção da protese: quadro inflamatório infeccioso. Fazer ATB, ressecção da protese, ligadura da aorta distal, derivação extra anatomica
4) IRA

• Complicação endoleak (vazamento de sangue pela protese)
I) próximo a fixação do vaso por falha na fixação
II) fluxo retrogrado de sangue pela a. Lombares -- mais comum
III) prótese com dissociação entre os módulos da prótese
IV) aumento da porosidade pela prótese

• FR: Tabagismo, mulher, diagnostico com diâmetro aumentado, expansão aceleradas
• Clinica: triade
1) hipotensao
2) massa abdominal
3) dor abdominal
• Complicação:
- colite isquemica
• Cd: depende da estabilidade
- pcte estavel: faz angiotc primeiro para avaliar a anatomia e a possibilidade de terapia endovascular
- pcte instavel: avaliar a possibilidade de terapia endovascular no CC
Faz acesso com balão de oclusão aortica para estabilizar o sangramento - aortografia para avaliar se há anatomia favoravel
se sim: endoprotese
Se não: aberta

• sinonimia: doença arterial obstrutiva crônica periferica
• definição: oclusão ou semi oclusão das arterias dos MMII
• FR: tabagismo, hipercolesterolemia, HAS, DM, idade (6 a 7a decada)

• clinica:
- claudicação intermitente
- diminuicao de pulso
- pele fria
- rarefacao de pelos
- Sd de lerinche: impotencia e claudicação de ambos os MMII
- Sd de Buerguer: palidez e hiperemia reativa do Membro com a elevação de 60o
- isquemia critica: dor ao repouso e/ou ulceras que não cicatrizam - revascularização

- Historia + EF
- ITB: índice do tornozelo - braço = Past - Pasb (NL: 1,1 +|- 0,1)
Se 0,9 a 0,5: Claudicação intermitente
Se menor que 0,4 isquemia critica
- mais usado para o acompanhamento e não diagnostico
- duplex scan, angioTC, arteriografia

1)interrompe o tabagismo
2) uso de IECA
3) controle da PA
Se maior que 60: 150/90
Se menor que 60: 140/90
4) AAS
5) estatina: LDH <70 a 100
6)BB para pacte coronariopata

- exercicios programados: 30 min 4x semana de atividade aerobica para aumentar a distancia
- cilostazol: vasodilatador do MMII

1) Lesão menor que 50% da circunferencia: rafia primaria
2) Lesão maior que 50% da circunferência: ressecção e anastomose primaria

Intervir: isquemia critica, dor intermitente, incapacitante, ulcera isuemica,necrose
1) angioplastia: dc aortoiliaca (pcte com alto risco cirurgico) ou dc femoral sup localizada
2) revascularização: dc aortoilica, dc femoropoplitea

• O que é: " IAM" dos membros inferiores. Processo isquêmico agudo de oclusão arterial de MMII
• Causas:
1) Trombotica: pcte com DAP previo. Tem poucos sintomas por já ter circulação colateral pelo processo de isquemia crônico
2) Embolica: FA + quadro mais agudo. Normalmente ocorre na bifurcação da femoral comum mas tbm pode ocorrer na bifurcação da ilica, aorta, poplítea e tibiofibular

• QC:
P: pulseless
P: pain
P: parestesia. O dorso do pé pode ser o primeiro acometido
P: poiquilotermia
P: palidez
p: paralisia
• tecido mais sensível a isquemia = nervos
• tecido mais resistente pele e ossos

I) viável e sem ameaça do membro
II) ameaça do membro, mas reversivel com o tratamento
II) ameaça do membro, mas reversivel com tratamento emergencial
III) inviavel - rigidez muscular (=amputação)

• Tratamento:
1) Embolia: classe IIb - EF localiza bem a artéria acometida
- tromboembolectomia: arteriotomia ou cateter de fogarty (balonado)
- Se Cx: bypass
2) Trombo: classe I; classe II
- EF não localiza a obstrução portanto fazer arteriografia
- trombolitico
3) Se classe III: amputar

São as repercussões decorrentes da reperfusao de um vaso causando edema e sd compartimental.
Pode ocorrer mioglobinuria com NTA e IRA, hiperK com arritmia e acidose metabolica por aum de ac lactico

Pressao do Membro>20
Isquemia>6h
Deficit motor

• Medidas do reto:
1) alto: até S3 com 15 cm
2) medio: até 10 cm
3) inferior: 6 cm
• Reto baixo: porção do reto alcançada pelo TR
Constituída pelo reto baixo e medio (~10cm)

• Inicio: Inicia se da linha pectinea (ou denteada) até 4 a 5cm acima
• Importância: onde é encontrada as glandulas de Chiari que quando inflamadas causam abscesso anorretal
• linha pectinea: Delimita a transição do epitélio colunar do reto e o epitélio escamoso do canal anal

• Hemorroida: alteração do plexo hemorroidario causando pouca dor e muito sangramento
• Fissura: rasga abaixa da linha pectinea causando muita dor e menor sangramento

1) Rafia primaria se preencher todos os critérios abaixo:
- <50% da circunferência da parede
- cirurgia precoce (4 a 6h)
- menos que 6 concentrados de hemácia
- estabilidade hemodinâmica
- ausência de lesão vascular
2) Ressecção com anastomosr primária: estabilidade e não preenche algum dos critérios acima
3) Hartman ou controle de danos:
- na instabilidade hemodinâmica

• Tipos:
1) acima da linha pectinea: hemorroida interna - doi pouco e sangramento
2) abaixo da linha pectinea: hemorroida externa - doi muito e sangra menos

1o grau: sem prolapso
- dieta rica em fibras e aumento da ingesta hidrica
2o grau: com prolapso redutível espontaneamente
- ligadura ou fotocoagulação com ligador e anuscopio de forma ambulatorial
3o grau: com prolapso redutivel manualmente - ligadura + cirurgia
4o grau: cirurgia (hemorroidectomia)

• Refrataria: após 4 tentativas de ligadura sem sucesso
• Utilizar o tratamento cirurgico:
Para grau 3 ou 4 e complicada de qualquer grau (estrangulamento, fissura, ulcera ou fistula)
• Cirurgia de Milligan-Morgan (aberta) e Ferguson (Fechada)
- aberta: tudo aberto para cicatrizar por segunda intenção por uma ferida contaminada

1) Imunodeficiencia
2) Coagulopatia
3) Uso de anticoagulante

• QC: sangramento e dor
• Etiologia:
- Precoce: menos de 72h
Excisão da trombose e do plicoma de forma ambulatorial com cicatrização por segunda intenção
- Tardia: mais que 72h
Banho de assento, fibras, analgesico, AINE e hidratação
• anestesia local/ cuidado com m. Esfincter externo

• Local:
- Da margem anal até a linha denteada
- localizada na linha media posterior (90%) e na linha media anterior (10%)
• Fisiopato: um ciclo
Fissura com dor - contração esfincteriana - hipertrofia - isquemia - fissura e dor

1) Aguda (até 6 sem):
• QC: dor ao evacuar, com pouco sangramento (sangue só no papel) com fundo avermelhado
• localização: linha mediana posterior
• Tratamento: com fibras + emolientes topicos (pomadas) +
- Lidocaina (dim a dor) quando houver fissura
- Diltiazem (dim a tonus muscular) na hipertonia
- Corticoide se houver isquemia
2) Cronica (+6sem):
• Triade de fissuras
- Plicoma sentinela
- Paplite hipertrofica: endurecimento das bordas com aumento do tecido na linha denteda
- Fissura com fundo esbranquiçado
• Localizado na linha mediana
• TTO: esfincterotomia lateral interna
- retirada parcial
- lateral retirada das fibras laterais do musculo mais tenso

1) Inflamação e infecção das glândulas de Chiari localizadas na criptas anais que termina entre os esfincteres
2) tipos:
- Submucosa: mais raro
- Interesfincteriano: mais comum
- Perianal: mais comum
- Isquirretal: mais raro
- Pelverretal: mais raro

P perianal: mais comum
- dor continua + abaulamento + febre
I interesfincteriano: mais comum
- origem das fistulas, sem abaulamento, com desconforto
P pelve retal: diverticulite complicada, mais raro
I isquiorretal dor em nadega, mais grave, evolui para fournier, mais rato

- Drenagem de urgencia para evitar gangrena de Fournier
- Fazer no CC se sepse/ dificil localização / imunossupressao (AIDS, DM, QT e RT)
- ATB: se fizer em CC

colostomia de proteção + drenagem pre sacra

1) O que é?
- comunicação anomala entre o epitelio intestinal e a pele por sequela crônica de abscesso anorretal
2) Quando ocorre?
Quando houve abscesso anorretal
3) Tipos:
- Interesfincteriana (45%)
- Transesfincterinana (30%)
- Supraesfincteriana (20%)
- Extraesfincteriana (5%)
4) Regra de Goodsalmon:
- regra para fistulas simples
- com paciente em posição genupeitoral traça se uma linha imaginaria horizontal dividindo em superior (posterior - sacro) e inferior (anterior - sinfise)
- se orificio externo anterior liga se ao orificio interno por um caminho reto e curto
- se orificio externo posterior desloca se para a linha media posterior com uma curva
5) Tratamento:
- Fistula simples: Interesfincteriano ou transesfincteriano: fazer fistulotomia ou fistulectomia
- Fistula complexa: supra ou extraesfincteriana
Utiliza um dreno de Seton (Sedenho)

1) Carcinoma epidermoide:
- localizado na linha pectinea e canal anal
- Drena para linfonodo perirretal e paravertebral (pesquisar meta abdominal)
- CEC (escamoso)
- transição: linha pectinea
2) Adenocarcinoma:
- Tumor de retodistal: acima da linha pectinea
- Drena para linfonodo inguinal e femoral

1) FR:
- HPV
- Imunossupressão
- promiscuidade
- sexo anal
- tabagismo
- CA de vulva e vaginal
2) TTO:
- Esquema Nigro: QT e RT exclusiva (taxa de cura de 80 a 90% desde que não haja metastase)
- Se houver recorrencia ou persistencia, fazer cirurgia de Miles (cirurgia abdomino perineal)
- RT ou QT neoadjuvante para diminuir ao maximo o tumor e preservar o esfincter
3) Estadiamento:
- TC
- RNM de pelve
- PET CT (detecta pequenas metastases)
- solicitar HIV / CD4

1) Tipo de bariatrica: restritiva
2) O que é: cria se un reservatorio controlado pelo proprio pacte
3) Pontos negativos:
- reengorda
- pouco efetivo (pcte que controla)

1) Tipo de bariatrica: restritiva
2) O que é: retirada do fundo e corpo do estomago não havendo produção de grelina
3) Pontos negativo: risco de estenose. Para se evitar, passar uma sonda nasogastrica que molda o estomago
4) Pontos positivos:
- bom resultado
- faz un fluxo lentificado que diminui a ingesta

1) Tipo de bariatrica: muito restritiva e mod desabsortiva
2) O que é: restrição com reservatorio gastrico diminuido (15 a 20 ml)
3) Bom para quem? Pacientes obesos morbidos portadores de DM2 ( aumento da produção de GLP1 melhorando as celulas Beta pancreaticas)

Retirada de grande quantidade do Id deixando 1m mantendo o piloro. Feita em 2 tempos dando origem ao sleeve

1) Switch:
- Desnutrição proteica
- deficiencia de vit A, D, E, K
- deficiencia de Fe, B12 e B1
2) Sleeve:
- Fistula do angulo de Hiss (na JGE) - reforço com sutura
3) Bypass gastrico:
- Fistula gastroenteroanastomose: com conteudo alimentar ou salivar
- Fistula duodeno jejunal: biliar com secreção biliosa
- deficit de B12 e ferro: atraso do encontra da cianocobalamina
- sd de wernicke: deficiencia de B1
- dumping
- Fistula da hernias de peterson: hernia interna após cx -- faz TC de urgencia

1) Sleeve:
- mais facil, rapida
- Não fazer para os pactes com SM
- todos exceto DM ou DRGE
2) Bypass gastrico:
- todos incluindo DRGE e DM ou SM ou HAS
3) Switch duodenal: superobesidade e supersuperobeso

• Zona 1: aorta e cava
- contuso: explorar (exceto retrohepatico)
• Zona 2: rins e adrenais
- contuso: não explorar (exceto se expandindo)
• Zona 3: vasculatura pelvica
- contuso: não explorar (exceto expandido ou exsanguinando)
• se penetrante em zonas 1,2,3 explorar sempre

• evita a tríade mortal:
1) Hipotermia
2) Coagulopatia
3) Acidose
• primeira cirurgia breve com reanimação em UTI com uma segunda abordagem (reoperação planejada)

1) PIA: 5 a 7 mmHg
2) hipertensão abdominal: >= a 12 mmHg mantida ou repetida
3) Sd compartimental: acima do grau 3 ou seja PIA >= 21 mmHg ou PAM - PIA <60 + lesão de órgãos

• Se grau III (PIA entre 21 a 25mmHg ou 28 a 33 cm de H20)
- posição supina
- reposição de volume cuidadosa
- drenagem de coleções intra abdominais
- Se não melhorar, com abdome tenso ou insuficiência respiratória ou renal considerar descompressão
• Se grau IV: PIA >25 mmHg (>33 cm H20)
- descomprimir
- Bolsa de Bogotá: evita que a alça fique colada
• Se PIA >=21 mmHg + TCE grave+HIC = descomprimir

1) Estabilidade hemodinâmica:
- Solicitar TC
2) Instabilidade hemodinâmica:
# Lavado peritonial: mais S
- Positivo: se resto alimentar ou >= 10 ml de sangue
- Negativo: infundir solução cristalóide aquecida e aguardar 5 min para coletar o efluente. Será positivo se
Hemacia > 100 000
Leuco>500
Amilase > 175
Bile presente

# FAST: pesquisar lojas..
1) Hepatorrenal
2) Esplenorrenal
3) Saco pericardico
4) Pelve ou fundo de saco
se extendido pode se pesquisar um quinto local espaço pleural

1) Sinal de Battle
2) Sinal do Guaxinim
3) Hemotimpano
4) Rinorreia
5) Otorreia
• Não passa sonda nasogástrica

• Choque neurogenico: perda da aferencia simpatica.
- QC: queda da PA, queda da FC e vasodilatação
• Choque medular: pancada na medula
- QC: Deficit neurologico, flacidez, arreflexia
- Avaliar por meio do reflexo bulbo cavernoso (primeiro a sumir e primeiro a voltar)

# Resposta Motora:
1) Responde a comando
2) Localiza a dor
3) Retira o membro com estimulo doloroso
4) Flexão (decorticação)
5) Extensão (descerebração)
6) Sem resposta

# Resposta Verbal:
1) Orientada
2) Confusa
3) Palavra desconexas
4) Palavra incompreensiveis
5) Não fala

# Resposta Ocular:
1) espontânea
2) estimulo verbal
3) estimulo doloroso
4) Não abre

- leve: 14 a 15
- mod: 8 a 13
- grave:<8

• Lesão cerebral difusão
1)Lesão axonal difusa
2)Concussão cerebral
• Lesão cerebral focal
1) Extradural
2) Subdural

1) Perda da consciência (<6h)
2) Amnesia, confusão
3) Convulsão
4) Perda temporária da função neurológicas

• Fisiopato: lesão por cisalhamento
• QC: perda imediata da consciência
Coma>6h
• Diagnostico: Glasgow baixo com TC inocente

1) Calota craniana
a.meningea |espaço extradural
2) Extradural
v.ponte|espaço subdural
3) Aracnoide
espaço subaracnoide|LCR
4) Piamater

• Extradural:
- Local:espaço extradural
- Vaso: arteria meningea media
- FR: trauma grave no osso temporal
- Clinica: Intervalo lúcido e concussão da cabeça com perda da consciência
- TC: Lesão hiperdensa biconvexa e fratura do osso temoral
- Cx: desvio de linha media >=5mm
• Subdural:
- Local: espaço subdural
- Vaso: veias ponte
- FR: Atrofia cortical: idosos, alcoolatras, anticoagulante
- Clinica: Progressiva
- TC: Imagem hiperdensa em crescente que acompanha a convexidade
- Cx: desvio da linha media >=5mm

1) Idade>= 65anos
2) Suspeita de fratura de base de crânio
3) Sinais de fratura de base de crânio
4) +2 episódios de vomitos
5) Mais que 5' de perda de consciência
6) cefaleia intensa
7) Amnesia retrograda
8) deficit neurologico focal

1) Arritmia grave
2) Angina instável
3) ICC descompensado
4) Valvopatia grave

• Trauma penetrante:
1) Choque
2) Peritonite
3) Evisceração
4) FAF
• Na ausência das alterações acima verificar se houve ou não penetração na cavidade por meio da exploração digital

1) DM insulino dependente
2) Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
3) Coronariopatia
4) IC
5) IRenal
6) Cx torácica, abdominal, vascular e suprainguinal

1) avaliar índice de risco cardiaco revisado (IRCR)
- Se menor ou igual a 2 : realizar cirurgia
- Se maior que 2: avaliar o gasto energético diario (MET)
2) Capacidade funcional (gasto energético diario)
- <4 MET: comer, vestir, andar em volta de casa
- entre 4 e 10 MET: subir lance de escada, andar rapido, trabalho domestico
- >10 MET: nadar, tenis, futebol
Se <4MET = alto risco cardiovascular portanto fazer teste de estresse farmacologico
3)Teste de estresse farmacológico:
- se normal operar
- se alterado não operar

1)BB (iniciar >1 dia da cx) se IRCR >=3
2) Sinvastatina na cirurgia vascular

ASA 1: saudável
ASA 2: doença sistemica sem limitação (p ex: HAS controlado; DM controlado)
ASA 3: doença sistêmica com limitação mas que não incapacita (p ex: HAS não controlado)
ASA 4: doença sistêmica incapacitante (p ex:IC descompensado)
ASA 5: moribumdo (p ex: paciente com menos de 24hrs de vida)
ASA 6: morte cerebral

1) até 45 anos: não solicitar
2) 45 a 54 anos: ECG para homem
3) 55 a 70 anos: ECG +hemograma
4) >70 anos: ECG + hemograma + eletrolitos + glicemia +função renal
- Outros exames dependendo da patologia de base

- Coagulograma: cirurgia cardiaca, torácica, neurocirurgia ou estimativa de perda maior que 2l
- Rx de torax: se cirurgia torácica ou cardiaca

• Manter as medicações ate o dia da cirurgia
1) Anti hipertensivo
2) Corticoide: hidrocortisona EV por 24 a 48h pois paciente que faz uso cronico de CT tem baixa produção endógena
3) insulina: reduzir dose por de NPH para 2/3 da dose na noite anterior e 1/2 da dose matinal
• Suspender:
1) Anti agregante: suspender 7 a 10 dias antes
Se uso por doença Coronariana manter
Retirar na NCR para não correrr risco de sangrar
2)Warfarina (4 a 5 Dias)
- Manter INR<=1,5
- retirar HNF 6h antes e HBPM 24h antes
3) AINE (1 a 3 dias)
4) antidiabeticos orais (no dia)
5) Ginko biloba

Tipos:
1) Limpa: não contato com TGI, TU, bile ou respiratório
- Cd: sem ATB exceto se corpo estranho ou incisão óssea
2) Limpa contaminada ou potencialmente contaminada: penetra de forma controlada no TGI, TU, bile ou respiratório.
- Cd: ATB com cefazolina exceto para cirurgia colorretal dar quinolona + metro pra G-
3) Contaminada: penetra porem com inflamação ou extravazamento
- Cd: ATB com cefazolina exceto para cirurgia colorretal dar quinolona + metro pra G-
4) Infectada ou suja: ite abdominal supurado, contaminação fecal da cavidade
- Cd:ATB terapia

30 a 60min antes da incisão ou seja na indução anestesica

- liquidos claros: 2h
- leite materno: 4h
- leite de vaca: 6h ou
- solidos: 6 a 8 hrs

• é penetrante quando ultrapassa o peritônio parietal
• Limites do abdome anterior:
1) linha transmamilar
2) sínfise púbica + espinhas esquiaticas
3) linha axilar anterior D e E

1) Infecção pre existente
2) Reação a droga ou transfusão
3) Hipertermia maligna

1) Fisiopato: sd muscular hereditaria farmaco induzida
2) Causa: anestesico inalatorio (succinilcolica)
3) QC:
- aumento de temperatura
- Rabdomiolise: aumento de enzimas musculares e potassio
- hipercapnia: dessaturacao e acidose
4) TTO:
- cessar exposição
- SF gelado, compressas geladas
- bicarbonato
- antidoto: dantrolene

•atelectasia: principal causa nas cx toracicas
•Infecção necrosante da ferida: Strepto pyogenes ou clostridium perfringens

• Infecção da ferida por s.aureus; ITU; pneumo
• Parotidite supurativa (s. Aureus) idoso,ma higiene bucal,
• TVP

- coleção de linfa no TSC
- prevenção: drenagem
- mais benigna
- tto: compressão ou aspiração

Coleção de sangue e coagulo no TCS
Risco: infecção e hernia
Tto: reabrir se volumoso

Defeito músculo aponeurotico
7 d com extravazamento de liquido claro
Tto: reoperar

•Quando? Ate 30dias após procedimento ou em caso e colocação de corpo estranho até 1 ano
• agente? S aureus
• tipos
- superificial: febre dor flogose drenagem purulenta
Retirar pontos, drenar e lavar
- profunda: fascias e musculo
febre dor flogose drenagem purulenta e Creptação
Tto: acrescentar ATB
- orgaos e cavidades:
Febre, distensão, toxemia
tTo: ATB + drenagem

1) Epigastrica: entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide na linha alba
2) Umbilical
3) Spiegel: entre a borda lateral do musculo reto abdominal e a linha de Spiegel ou semilunar
4) Incisional: em área de incisão cirurgica prévia
5) Inguinal
6) Femoral
7) Lombar:
- superior: abaixo da 12o costela - Grynfeltt
- inferior: acima da crista iliaca - Petit

• Criança:
- congênita
- operar se:
1) outra hérnia concomitante
2) maior que 2 cm
3) presença de DVP associada
4) presença de hérnia com mais de 4 a 6 anos
• adulto:
- adquirido
- operar se
1) sintomatico
2) ascite volumosa

1) assepsia e antissepsia: paramentação, luva estéril, limpar a pele com clorexidina e etc
2) anestesia local
3) ampliação do ferimento
4) avaliar a existência de comprometimento do peritonio parietal
- Na ausência de penetração: sutura, ATB e prevenção contra tétano
- Na presença de penetração:
Laparotomia mandatória* (LPT para todos | cd da SC) ou seletiva (LPT só se houver sintomas após periodo de observação clínica)

1) Peritoneo
2) Parede posterior:
- m. Obliquo interno
- m. Transverso
- fáscia transversalis: parede posterior do canal inguinal
# anel inguinal interno ou profundo
# canal femoral: abaixo do ligamento inguinal
3) Parede anterior:
- aponeurose do m. Obliquo externo
- com espessamento que é o ligamento inguinal ou de Poupart
- com dois buracos bilateralemente anel inguinal externo

• Caminho: de lateral para medial, de posterior para anterior
• Homem: funiculo espermatico
1) Ducto deferente
2) Arterias:
- a. do ducto deferente
- a. Testicular
- a. Cremasterica
3) Veias:
- plexo pampiniforme
4) Vasos linfáticos
5) Nervos:
- fibras nervosas simpaticas
- ramo genital do n. Genitofemoral
- n. para o musculo cremastericoe
• mulher: ligamento redondo do útero

1) Em quem? Homem, mulher, idosos
2) Onde? Canal inguinal profundo ou INterno
3) Pq ocorre? Por um defeito congênito que leva a patencia do conduto peritônio vaginal causando hérnia da infância (inguino escrotal)

Enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido)

1) vasos epigastricos inferiores
2) ligamento inguinal
3) borda lateral do reto abdominal

Diferenciar pelo toque do canal inguinal
Se na ponta do dedo: hernia indireta
Se na polpa do dedo: hernia direta

1) Hernia femoral
2) hernia inguinal indireta

1) Em quem? Mais comum em mulheres
2) ocorre mais do lado direito (esquerdo tem o sigmoide)

I) indireta com anel inguinal interno normal
II) indireta com anel inguinal interno dilatado (maior que 2cm)
III) defeito da parede posterior
A) direta
B) indireta
C) femoral
IV) recidivante
A) direta
B) indireta
C) femoral
D) mista

1) Redutível: cx eletiva
2) Encarcerada:
- Redução manual: se sem DB, sem flogose, estavel, sem acidose
- Cx de urgência: refratario ou com Isquemia
Se mais de 8 horas há risco de sofrimento isquemico
3) Estrangulada: cirurgia de
Emergência
•Cx:
- se inguinotomia
Sem necrose - reduz
Com necrose - anastomose primaria
Pelo sibson da pra fazer VLP se estrangulada com Isquemia

1) Avaliar presença de choque, evisceração ou peritonite
+: LE
2) Se negativo, exploração digital
-: sutura, profilaxia para tetano e ATB
3) Se positiva ou duvida,
LPT mandatória (SC) ou seletiva (observar por 24h|EF seriado| HB 8/8h)
- abdome cx ou choque - LPT
- leucocitose ou queda de Hb >3 -laparo e considerar TC/LPD

• Abordagem anterior: Herniorrafia anterior com reforço posterior
- Shouldice: imbricação dos músculos
Cx complexa, com muita dor e sutura tensa
- Lichtenstein: com uso de tela livre de tensão
- Mcvay: para hernia femoral
• Abordagem posterior:
- Stoppa: tela gigante pre peritonial com incisão infra umbilical
- VLP
A) totalmente extraperitonial
B) transabdominal pre peritonial (TAPP)

• Richter: pinca a borda antimesenterica (isquemia sem obstrução) mais comum na hernia femoral
• Littre: contem diverticulo de Meckel

1) Inflamação: exsudato
A) Hemostasia
B) Aumento da permeabilidade vascular pela liberação de histamina e serotonina
C) Neutrófilo limpa por 24 a 48 horas
D) Macrófago libera fatores de crescimento e transformação beta (TGF beta)
E) Depois do 5o dia chega o linfócito T libera IFN para estimular o fibroblasto
2) Fase proliferativa (Regeneração):
- Fibroblasto deposita colágeno tipo III
A) Neovascularização
B) Fibroplasia
C) Epitelização
3) Fase de Maturação (remodelamento):
- presença de miofibroblasto que faz as bordas se contrairem
- fica do 5o dia até a 4 semana
A) Substituição de colageno tipo III por tipo I

1) Idade
2) infecção: não cicatriza se mais que 100 000 colonias ou se Estreptococo beta hemolitico
3) hipovitaminose e def de minerais: A, C, K, Zinco
4) deficiência de albumina <2g/dl
5) DM
6) hipoxia: vasculopatia, tabagismo, HT<15
7) drogas: CT, AINE, ciclofosfamida, MTX, tamoxifeno, adriamicina

# Queloide:
1) Causa: aumento de produção de elastina, fibronectina e proteoglicanos
2) Limites: ultrapassa os limites da cicatriz
3) Tempo para aparecimento: >3 meses
4) Local: supraclavicular, lobo da orelha
5) Clinica: dor e prurido
6) Regressão: raro e refrataria
7) Tratamento: com injeção intralesional
# Hipertrofica
1) Causa: aumento de produção de elastina, fibronectina e proteoglicanos
2) Limites: não ultrapassa a cicatriz da incisão
3) Tempo para aparecimento: precoce
4) Local: áreas de tensão e superfícies flexoras
5) Clinica: dor e prurido
6) Regressão: espontaneo e passivel ao tratamento
7) Tratamento: com injeção intra lesional

Quando? Período pós prandial quando há excesso de glicose
O que é? Lipogenese e glicogenese
Quem faz? Insulina

- Aumento de glicemia e insulina fazendo o anabolismo construindo estoque por meio da lipogenese e da glicogenogenese

- queda da glicose e da insulina com aumento de hormônios contra insulinicos iniciando o catabolismo
- ocorre de duas formas:
1) quebra do glicogenio: mantém a glicemia por 12 a 24 horas
2) produção de nova glicose (gliconeogenese) lipolise e proteolise

Quando? Jejum ou trauma
O que é? Destruição do estoque com glicogenolise ou gliconeogenese
Quem faz? Hormonios contra insulinicos

1) lipolise: priorizada em detrimento de proteina
2) proteolise: reduzida
3) SNC passa a utilizar corpos cetonicos para manter a energia causando rebaixamento do nível de consciência

• Limites
1) Superior: linha horizontal que passa pela ponta das escapulas
2) Inferior: linha horizontal inferior que passa no nivel das cristas iliacas
3) Lateral: linha axilar anterior
• Penetrou:
quando atingem a fáscia muscular e acometem a msuculatura

Sustar esse processo em jejum e fornecer a quantidade necessária de glicose (400 Kcal = 100 g glicose = 2000 ml SG5%

• é deflagrado pelo estimulo de dor e lesão traumática (estresse) para o hipotalamo (CRF - hipofise - ACTH - adrenal - cortisol = catabolismo)
• Hormônios liberados:
1) Catecolaminas: broncodilatação, Aum da FC, vasoconstrição esplancnica, atonia intestinal
2) Aldosterona:
- retem Na e H20
- libera H e K
- causa alcalose mista por excreção de H e libera CO2 pela respiração
3) aumento de ADH:
- Oliguria
4) GH:
Estimula a lipolise
5) aumento de glucagon e diminuição de insulina pelo pâncreas

Aumento da temperatura e anorexia
Aumento de IL1/IL2 e TNF alfa

1) Eliminando seu desencadeante (dor) com anestesia epidural: diminui a resposta endocrina
2) Cx laparoscopica: diminui a resposta imune e diminui a proliferação bacteriana

1) aumento de histamina e serotonina
2) aumento da permeabilidade vascular - perda para 3o espaço
Cd: evitar uso de coloides nas primeiras 24h pois não há diminuição da pressão coloidosmotica

• Principal causa de morte: infecção principalmente cutâneas e pulmonar
• Agentes:
Pseudomonas, Estafilococo, Enterobacteria, Candida e Aspergillus

1) Afasta paciente das chamas e retirar joias e roupas
2) Resfriar a lesão se faz menos de 15 a 30 min da queimadura com água a temperatura ambiente ou >= 12oC
3) Prevenção de hipotermia com cobertores ou lençoes
4) Avaliar necessidade de atendimento em hospital para queimados: realizar critérios de Wallace (estimar a Area SC queimada)

1) Queimadura de 2o grau maior que 10% ou
- se menor que 10 anos ou maior que 45 anos com SCQ >=20% ou se entre 10 a 45 anos SCQ >=25%
2) Queimadura de 3o grau
3) Queimadura de face, mãos e pés ou grandes articulações
4) Queimadura de períneo, genital, olhos
5) Lesão por inalação
6) Paciente com piora das comorbidades de base ou trauma associado
7) Queimaduras quimicas ou eletricas
Obs: queimadura de primeiro grau não entra na conta de wallace e nunca vai para centro especializado

• Adultos e crianças maiores de 10 anos
- cabeça (face anterior e posterior): 9
- cada MS: 9 (x2)
- quadrante do tronco: 9 (x4)
- cada coxa: 9 (x2)
- cada perna e pé: 9 (x2)
- genital e perineo: 1
• crianças menor que 10 anos:
- cabeça: 9 (x2)
- tronco: 9 (x4)
- cada MS: 9
- cada MI: 14
- glúteo: 2,5

Realizar o ABCDE
- A: via aérea pervia (rouquidão, sinal de lesão de via aérea)
- B: complicações respiratórias
- C: acesso e reanimação volemica
- D: disfunção neurologica
- E: exposição

evisceração, choque, peritonite, sangue no toque retal ou pela sonda gástrica

• Suspeitar de lesão térmica das VAS ou lesão pulmonar por inalação
1) Lesão térmica das VAS:
Queimadura de VAS - edema de VAS - rouquidão, estridor, hiperemia de orofaringe - insuficiência respiratória aguda imediata
# Cd: - realizar laringoscopia para avaliar a lesão
- realizar IOT se:
Po2<60 ou PCO2>50 em paciente sem DPOC ou edema importante ou PaO2/PCO2<200

• Suspeitar de intoxicação por CO ou por cianeto:
1) Intoxicação por CO:
- QC: cefaleia, nausea, vomito, rebaixamento do nivel de consciência
- Diagnostico: medir Carboxiemoglobina
- Tratamento: camara hiperbarica com aumento de FiO2
2) intoxicacao por cianeto:
- QC: Pele vermelho cereja, diminuição do nível de consciencia
- Diagnostico:
lactado>90mg/dl ou 10mmol/l
cianeto>0,5mg/dl
- Tratamento:
Hidroxicobalamina que transforma cianeto em cianocobalamina
Tiossulfato de sodio

1) Qual acesso? 2 acessos periféricos ou central
2) Qual liquido? Fazer ringer lactato aquecido
3) Como fazer?
Calcular volume: 4ml x SCQ x peso
1/2 do volume em 8h
1/2 do volume em 16h A PARTIR DO HORÁRIO DO ACIDENTE
4) Como avaliar o sucesso?
Reavaliar o paciente com o cálculo da diurese >0,5 ml/kg/h

1) Administrar opioide EV para analgesia
2) Profilaxia para tetano
3) Profilaxia para TVP

1) profundidade: até a epiderme
2) coloração: eritema
3) sensibilidade: dor e ardência
4) detalhes:
- não entra no calculo do SCQ
- Com bom resultado estetico
5) tratamento:
- analgesia, limpeza e hidratante

1) Profundidade:
- Superficial: até a papila dérmica
- Profunda: até a reticular
2) Coloração:
- Superficial: eritema com bolhar
- Profunda: rósea com bolhas
3) Sensibilidade:
- Superficial: muita dor
- Profunda: dor moderada
4) detalhes:
- Superficial: ao comprimir empalidece e volta a cor
- Profunda: ao comprimir empalidece e fica branco
5) tratamento:
- Superficial: analgesia, limpeza, curativo e antibiótico típico
- Profunda: analgesia, limpeza, curativo, ATB tópico e enxerto cutâneo
Se bolha rompida: retirar
Se bolha integra: não se tem consenso

1) profundidade: até a gordura subcutanea
2) coloração: marrom
3) sensibilidade: dor mais ao redor
4) tratamento:
- Realizar a escarotomia se queimadura circunferencial (pode causar compressao vascular e sindrome compartimental)
- realizar a enxertia precoce

1) como? Queimadura eletrica de dentro para fora com local e saida
2) órgãos atingidos: atinge ossos e musculos
3) complicações e respectivas condutas:
- Rabdomiolise: por lesão muscular. Tratar com hidratação forçando uma diurese de >2ml/kg/h (manitol) + alcalinizar a urina com bicarbonato
- sd compartimental pelo edema: identificado pela dor ao estiramento passivo dos músculos (patognomonico). Realizar a fasciotomia

• Não neutralizar pois causa reação exotérmico liberando mais calor.
• realizar irrigação com água de 15 a 20 litros e/ou mais ou menos 30 min
• complicação:
- complicação gastrointestinal: com HDA por ulcera de curling
- neoplasia cutaneo maligna:
Carcinoma escamoso
Lesão de marjolin (ulcera que virou CA)

ATB topico:
- Mafenida: acidose metabólica (dolorosa que penetra na escara)
- Sulfadiazina e prata: mais usado, leucopenia indolor e não penetra na escara

1) Achado clinico:
- Sinal de Kehr: dor referida em ombro

2) Indicação de tratamento clinico:
Paciente estável com TC com lesão até grau 3

3) Indicação de tratamento cirurgico:
- Paciente instavel
- Lesão grau 4: desvascularização de >25% do baço
- Lesão grau 5: baço pulverizado

4) Cd cirúrgica e clinica:
- Esplenorrafia ou esplenectomia parcial ou total
- Dreno se houver lesão de cauda de pâncreas
- Vacinar contra bactérias encapsuladas

1) Enxerto:
• O que é? Transferência de um tecido de uma determinada área do corpo para outra
• Quem nutre? Área receptora
• Tipos: autoenxerto/aloenxerto (heteroenxerto ou xenoenxerto)
Pele total (epiderme e derme)/ pele parcial (epiderme e parte da derme) - bom para area extensa como grande queimados ou ulcera de pressão
2) Retalho:
• O que é? Transporte de um tecido de área doadora para a receptora com suprimento vascular
• Quem nutre? Área doadora com vasculatura própria
• Tipos: Simples (pele e TSC) ou composto (pele, TSC, musculo, fascia, osso ou cartilagem)
retalho randomizado (vasculatura do plexo subdermal) ou axial (defeito de maior extensão)

1) morte imediata (50%):
- Causas: TCE, trauma raquimedular, coração ou aorta.
- Prevenir acidentes pincipalmente de transito
2) Após minutos até 24h (30%):
- ruptura esplenica, fratura pelvica, HTx, PTx
- melhora do sistema de saúde e do Treinamento do ATLS
3) após 24h (20%):
- Sepse, TEP (fratura de ossos longos)
- melhora do sistema de saude e da boa medicina

A: Airway
- Via aérea pervia
- Cervical: prancha e colar cervical
B: Breathing: avaliar una boa oxigenação e ventilação
- EF pulmonar
- Saturação
C: Circulation
- acesso
- reposição volemica
- controle da hemorragia com a mão
D: Disability
- glasgow
- Pupilas
- Extremidades
E: Exposition/Enviroment
- exposição
- prevenção de hipotermica

• Sabe-se que a via aérea esta prévia falando com o paciente
1) fonação preservada: O2 >= 11L/min
2) fonação prejudicada: avaliar necessidade de VA artificial (via aérea definitiva ou provisória)
• IOT
1) proteção da via aerea
2) Glasgow <= 8
3) apneia
4) incapacidade de manter oxigenação com mascara

1) Definitiva: IOT, cricotireoidostomia cirurgica, traqueostomia, Inaso
2) Provisoria: combitubo, mascara laringea
• a vantagen da via aérea definitiva é a proteção da via aérea pela presença do balão insuflado na traqueia

• Pode tentar entubar por uma apneia
• Tentar até 3x, depois deve se mudar o metodo

1) ver o tubo passar a VA
2) Auscutar os MV
3) Aumento da saturação (capnografia)
4) Radiografia e torax

Realizar a cricotireoidostomia cirurgica

• indicação de crico:
- impossibilidade de visualizar a via aerea por presença de sangue ou edema
- trauma maxilo facial extenso: fragmentos dentarios, mta secreção e sangue
- distorção anatomica do pescoço
• melhor crico é a cirurgica
• é contra indicado em crianças menor que 12 anos pelo risco de edema subglotico. neste caso fazer crico por punção VA temporatia

• Clinica: enfizema subcutaneo/rouquidão/ fratura palpável
• Cd: tentar IOT se não conseguir fazer traqueo

1) TNO: paciente estável
2) Cirúrgico: paciente instável ou lesão grau 6 (avulsão hepática)
3) Dreno? Sempre deixar dreno
4) Cd no sangramento difuso:
- Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (coledoco, a hepatica e v. Cava)
- Se não parou indica lesão da caba inferior (retrohepatica) ou veias hepáticas