Ortopedia Y Traumatología

Debe hacerse frente a una lesión de columna vertebral es clasificarla en:
1. Sin trastornos neurológicos.
2. Con trastornos neurológicos.
Esta clasificación permite definir no solo el enfoque diagnóstico sino también el tratamiento y en especial, la evolución y el pronóstico del paciente

Debe dirigirse a clasificar la lesión según el tipo de manifestación clínico- radiográfica, en:
Contusión
Esguince
Luxación
Fractura
Luxación- fractura.

Puede ocurrir en cualquier segmento de la columna como una solución de continuidad en el hueso. Las fracturas pueden ser: del cuerpo vertebral, del arco neural posterior( pedí**** laminar) y de las apófisis (articular, transversa y espinosa).

Ocurre en las zonas de máxima movilidad vertebral, y puede presentar las formas más variadas: aplastamiento vertebral con luxación de carillas articulares, desplazamiento anterior de una porción del cuerpo con enclavamiento de carillas, arrancamiento de fragmentos óseos asociado a luxación, fracturas de las apófisis articulares con luxación de su superficie articular, etcétera.
Son lesiones muy severas; que casi siempre se acompañan de daño medular

Debemos plantearnos sobre la lesión es si se
trata de una lesión estable o inestable.

La médula espinal raramente se daña y la movilidad de la columna es segura.

Si de inicio no hubo daño medular, este puede ocurrir al movilizar al paciente

Depende no de la fractura sino de la integridad del complejo ligamentario posterior, el cual está constituido por: ligamento supraespinoso
el interespinoso
las cápsula de las articulaciones interapofisarias
el ligamento amarillo

Mecanismo de producción: pueden provocarse por mecanismos de causa directa, como son la acción de un proyectil de arma de fuego o un golpe con un objeto contundente. Pero la mayoría de ellas son provocadas por mecanismos indirectos, entre los cuales se encuentran los de compresión, flexión, extensión, rotación, cizallamiento (discos) y arrancamientos musculares

Se produce por la caída desde una altura sobre los pies y las nalgas, o sobre la cabeza.
Compresión de la columna, se produce un movimiento de flexión anterior, posteriormente su aplastamiento o acuñamiento en su eje longitudinal.
Si se produce la lesión de la porción posterior y separación de las apófisis espinosas, la lesión será inestable con gran riesgo de dañar la médula (fractura conminuta).
En el nivel cervical de la columna puede ocurrir la compresión- flexión por mecanismo de desaceleración

El mecanismo de extensión se produce por un violento desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre su inmediato inferior en sentido dorsal. Ocurre en las zonas de máxima movilidad en flexo- extensión de la columna es decir, a nivel cervical y lumbar.

Este tipo de movimiento provoca severas lesiones, tanto en las partes blandas como en los elementos óseos del cuerpo vertebral, las apófisis articulares y en cualquier nivel del área neural. Cuando esto ocurre, la compresión medular o radicular siempre está presente complicando el cuadro

Para que este mecanismo se produzca es necesario que actúe una
fuerza en sentido sagital con un segmento de la columna fijo y otra
fuerza de igual dirección y sentido contrario.
Este tipo de mecanismo produce con gran frecuencia fractura y
luxación con desplazamiento anterior del cuerpo vertebral y fractura
inestable de los procesos apófisis articulares y de los pedí*****
vertebrales.

Este mecanismo suele presentarse en las apófisis espinosas, especialmente de la C7, lo cual se conoce como fractura de los cavadores de trincheras; por la acción combinada del romboides y el trapecio, es arrancada la apófisis espinosa en el nivel de su unión con el arco. Los arrancamientos musculares pueden ocurrir también en las apófisis espinosas de las primeras vértebras lumbares.
Otra manifestación de este mecanismo puede presentarse en las apófisis transversas, especialmente a nivel lumbar por tracción del músculo psoas y del cuadrado lumbar.

Px- vendrá acostado
Inspección- aumento de la cifosis dorsal y la rectificación de la lordosis lumbar
Otros síntomas- flacidez de los miembros, cambio de coloración y priapismo (se presentan en las lesiones medulares asociadas). Si la lesión es a nivel cervical, la rigidez se presenta en forma de tortícolis
Palpación- hematomas y tumefacción paravertebral, (fracturas de apófisis transversas), presencia de movilidad y crepitación del fragmento libre (fracturas de apófisis espinosas), se analizará la presencia o no de signos neurológicos, fundamentalmente la sensibilidad superficial y la profunda, así como la parálisis motora; evaluación de los esfínteres anal y vesical

Radiología: vistas anteroposterior y lateral
Exámenes radiográficos especiales serán necesarios para precisar
determinadas lesiones que escapan a los ya señalados.
- Vista transoral de la columna cervical alta.
- Vista lateral en flexión.
- Tomografía axial computarizada
- Radiografía contrastada (mielografía)

1. Diagnosticara si existe O no lesión neurológica
2. Precisara el tiempo de evolucion de la lesión desde el momento del accidente.
3. Valorará el estado general del lesionado, y tomará las medidas pertinentes frente a estados de shock y presencia de otras heridas o lesiones.
4. Frente a la existencia de un globo vesical por parálisis del esfínter, realizará sondaje vesical; igual medida tomará si el tiempo de evacuación es largo.
5. Usara analgesicos pero evitara el uso de morfina u otro depresor respiratorio
6. Evitará el cambio de camilla
7. Precisara el diagnóstico exacto y el nivel de la lesión por medio de los exámenes
radiográficos pertinentes.
8. Para remitir al paciente velará porque se cumplan las medidas señaladas para el transporte; calzara las eminencias óseas con espuma de goma, y transmitirá
estas instrucciones a quienes realicen el transporte

Nivel cervical
Lesión estable sin complicaciones neurológicas- se colocará una minerva que puede ser enyesada, de tipo plástico o metálico
Si existen discretos trastornos neurológicos o fracturas con hundimiento marcado del cuerpo vertebral- durante algunos días puede aplicarse tracción por medio de una fronda de Glisson con unos 5 kg de peso
Lesión severa o con compromiso neurológico- necesaria la tracción cefálica- tractor de Crutchfield

Nivel dorsal
Lesiones sin manifestaciones neurológicas- inmovilización con el corsé de Taylor
método de reducción postural de Watson- Jones

Lesiones menores de la región lumbar (fx de las apófisis espinosas)- faja de tela emballenada

Fracturas del sacro- solo requieren reposo en cama o el uso de faja o cinturón pélvico

Nivel cervical- fijación de las apófisis espinosas con asas de alambre
Nivel dorsolumbar- Varilla de Harrington, láminas que se fijan a las apófisis espinosas mediante tornillos

1. Fracturas parciales por arrancamiento.
2. Fracturas parciales del sacro, el cóccix y el ilíaco.
3. Lesiones aisladas del anillo pelviano.
4. Lesiones mixtas o rupturas del anillo pelviano.
5. Lesiones acetabulares (cotilo).

Son fracturas por arrancamiento de epífisis o apófisis óseas de tracción muscular, las cuales no rompen la continuidad del anillo pelviano.
Existen algunas variedades de acuerdo con el sitio de la lesión, y son producidas con mayor frecuencia por los poderosos músculos del muslo, de gran longitud y volumen.

Mecanismo de producción: Una contracción muscular forzada o violenta puede desprender cualquiera de los músculos que se insertan en la pelvis y arrancar fragmentos óseos en el punto de inserción u origen.
Muchas de estas lesiones ocurren en deportistas jóvenes cuyas epífisis no se han cerrado todavía

Pueden verse arrancamientos corticales o epifisarios.
Son raros los grandes fragmentos óseos

Los fragmentos se desplazan en la dirección de la
dirección muscular, de 1 a 3 cm, aproximadamente

Se pueden apreciar magullamientos de la piel y la presencia
casi constante de un hematoma.
Puede haber deformidad angular en los casos desplazados.
La marcha es casi normal.
Las posiciones de sentado y decúbito supino ,resultan
dolorosas.
Se produce dolor al realizar presión sobre el hueso sacro y
puede haber movilidad de su porción distal a libre.

Radiología
Anteroposterior y lateral

Etiopatogenia
Mecanismo de producción: es producido por mecanismo
directo al caerse el paciente en posición de sentado

Es una línea transversal a través del cuerpo del cóccix.
La luxación ocurre a nivel de la articulación
sacrococcígea

Tanto en la luxación como en la fractura completa, el
fragmento distal se desplaza o angula hacia delante por
la acción de los músculos anococcígeos y elevadores del
ano.

Después de una caída en posición de sentado, el
paciente aqueja intensas molestias dolorosas con
dificultad para sentarse e incorporarse. Este dolor
puede persistir durante algunos meses.

Puede apreciarse información discreta y
equimosis.
En la palpación existe gran sensibilidad
dolorosa al hacer la palpación posterior y rectal.
Existe gran sensibilidad dolorosa al hacer la palpación posterior y rectal.

Radiología: mediante vistas radiológicas anteroposterior y lateral, principalmente en esta última, puede observarse el trazo de fractura o el desplazamiento anterior

Son las lesiones que rompen en un solo nivel la continuidad del anillo pelviano. La fractura o la luxación no presentan desplazamiento y en el caso de que exista es mínimo, por lo que se mantiene siempre la estabilidad de la pelvis.

En el arco anterior las variedades son:
1. Subluxación de la sínfisis del pubis.
2. Fractura unilateral de las ramas del pubis.

En el arco posterior:
1. Fractura del ilíaco (de trazo vertical).
2. Subluxación de la articulación sacroilíaca.
3. Fracturas del ala del sacro.

Etiopatogenia
Mecanismo de produccion
Estas lesiones pueden ser producidas por un golpe directo y por la compresión moderada del anillo pelviano en dirección anteroposterior 0 lateral.

Estas fracturas, en general, tienen un trazo vertical que puede ser a nivel del ala del sacro, a nivel del iliaco desde la cresta hasta la escotadura ciática mayor, y a través de las dos ramas del pubis de una hemipelvis.
Las subluxaciones ocurren a nivel de la sínfisis del pubis y de la articulación sacroilíaca.

Las fracturas no se desplazan o es mínimo el desplazamiento. Cuando ocurre esto último, la sínfisis del pubis se separa 1 cm más de lo normal. A nivel de la articulación sacroilíaca, el ilíaco se desplaza ligeramente hacia atrás y hacia la línea media

Es un paciente que ha recibido un golpe directo o una compresión moderada sobre la pelvis, y que refiere dolor a nivel del pubis, la región inguinal, la región glútea superior o el área sacroilíaca posterior, según el sitio de la fractura o de la subluxación

Inspección
Durante la marcha el px puede sentir inestabilidad o inseguridad y claudicar por el dolor
Pelvis ósea- apariencia normal
Subluxación sacroilíaca- prominencia del borde posterior del ilíaco desplazado ligeramente
Lesiones de contusión o magulladuras de la piel, inflamación moderada de región vecina a la lesión y en la zona de impacto, hematoma

Palpación
Sensibilidad dolorosa en el sitio del impacto y dolor exquisito a nivel del sitio de la fractura o la subluxación
Subluxación sacroilíaca- espina iliaca posterosuperior aparece más prominente y desplazada discretamente hacia la línea media
Maniobra manual con apoyo sobre las espinas ilíacas anterosuperiores y las crestas iliacas- produce dolor a nivel de la lesión
Elevación de los miembros inferiores y apoyo sobre estos- imposible por el dolor

Radiología
Simple de pelvis en vistas anteroposteriores y oblicua (izquierda y derecha)

Son las lesiones traumáticas que rompen en dos lugares la continuidad del anillo pelviano, y están asociadas con frecuencia a politraumatismos y complicaciones graves.

Por compresión anteroposterior, por compresión lateral y por fuerza vertical de cizallamiento.

En esta variedad se produce la apertura de la pelvis, y puede ser estable o inestable.
Las lesiones que se producen pueden ser:
1. Disyunción del pubis con luxación sacroiliaca
(en 'libro abierto")
2. Disyunción del pubis con fractura posterior
del iliaco
3. Fractura de dos ramas del pubis con luxación
sacroiliaca (unilateral)
4. Fractura de las cuatro ramas del pubis (por
caída a horcajadas)

Se produce por el cierre de la pelvis, y la lesión puede ser estable o inestable
Pueden presentarse las lesiones siguientes:
1. Fractura de dos ramas del pubis con lesión del área sacroilíaca (fractura o luxación unilateral, o ambas)
2. Fractura de dos ramas del pubis con lesión (contralateral) del área sacroilíaca (fx o luxación contralateral en "asa de cubo", o ambas)
3. Disyunción del pubis con lesión del área sacroilíaca (fx, luxación, o ambas a la vez)
4. Disyunción del pubis con fractura de dos de sus ramas
5. Fractura de las cuatro ramas del pubis con lesión del área sacroilíaca (fx, luxación, o ambas)
6. Fx de las 4 ramas del pubis con lesión de ambas áreas sacroilíaca (fx, luxación bilateral, o ambas)

En esta variedad se produce el ascenso unilateral de la pelvis; siempre es inestable y con gran desplazamiento
Ocurren las lesiones siguientes:
1. Fx de dos ramas del pubis con fx posterior del ilíaco
2. Fx de dos ramas del pubis con fracturas vertical del ala del sacro
3. Fx de dos ramas del pubis con luxación sacroilíaca

Mecanismo de producción
Las rupturas del anillo se pueden producir por la acción de fuerzas en distintas direcciones, las cuales están representadas por la compresión anteroposterior, la compresión lateral y la fuerza vertical de cizallamiento
El mayor número de fracturas de la pelvis son producidas por fuerzas de compresión lateral.

Dolor--> inmovilidad
Puede presentar- pérdida de la conciencia por trauma craneal o shock hipovolémico por hemorragia de vasos pelvianos y lesiones asociadas
Dolor abdominal bajo con imposibilidad de realizar la micción- sospecha de lesión en la vejiga

Inspección
Px acostado sin soportar el peso del cuerpo o realizar la marcha
Lesiones de inflamación, magullamientos con erosiones cutáneas, heridas y hematomas
Rotación-dislocación visible de pelvis con acortamiento y rotación interna o externa de los miembros inferiores

Palpación
Desplazamientos de los fragmentos- puede palpar un escalón óseo
Nivel del arco posterior- deben palparse las espinas ilíacas posterosuperiores
Nivel de la cresta ilíaca y sacro- puede palparse una brecha o surco distintos grados de separación a nivel de la sínfisis

Palpación directa- dolor, hematomas y no es constante la crepitación ósea, imposibilidad de elevar miembro inferior de la hemipelvis afectada, o ambos

Radiología
Estudio simple. Consiste en realizar vistas anteroposterior, oblicuas de 45º (izquierda y derecha), y tangenciales de 40° (cefálica y caudal)

Tomografía- puede mostrar lesiones ocultas de la región sacroilíaca

Tomografía axial computarizada (scanning)- puede ser útil para determinar fx y su desplazamiento

Estudio contrastado- puede ser arteriografía o flebografía

Son las fracturas de pelvis cuyo trazo pasa a través de la superficie articular del acetábulo y que están íntimamente relacionadas con la luxación de la cabeza femoral.

Las fracturas acetabulares, según la clasificación de Letournel, pueden ser elementales y asociadas.

Fracturas elementales
1. Fracturas de la pared posterior.
2. Fracturas de la columna posterior.
3. Fracturas de la pared anterior.
4. Fracturas de la columna anterior.
5. Fracturas transversales puras.

Fracturas asociadas
Estas se dividen en:
1. Fracturas en T.
2. Fracturas de la columna y la pared posterior.
3. Fracturas transversales y de la pared posterior.
4. Fracturas anteriores y hemitransversales posteriores.
5. Fracturas de dos columnas.

Mecanismo de producción
Las lesiones acetabulares están en relación con las fuerzas que producen una luxacion traumatica de cadera
La fuerza traumática causante puede ser transmitida a través del cuello y la cabeza femoral, golpeando el acetábulo.

Px presenta dolor agudo e imposibilidad de realizar la marcha- trauma de cadera en sentido lateral, anteroposterior o transmitido a través del fémur
Dolor intenso- no se alivia hasta que es reducida la luxación

Inspección
Px presenta el miembro inferior en
Abducción, rotación interna y ligera, flexión de rodilla- luxación posterior (acortamiento de miembro apreciable)
Abducción, rotación externa y ligera flexión de rodilla- luxación anterior
Posición normal- lesiones de magullamiento en región trocantérica
Deformidad de la cadera con ascenso o desplazamiento hacia la línea media del trocánter mayor
Movilidad activa- completamente limitada

Palpación
Cabeza femoral palpable- luxación anterior
Inflamación y hematomas en la región de la cadera

Radiología
Rx simples en vistas anteroposterior, oblicuas a 45º (izquierda y derecha) y tangenciales a 40º (caudal y cefálica)