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DOCUMENTOS SANITARIOS
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´Son los instrumentos indispensables para el buen funcionamiento de todas las instituciones sanitarias en los aspectos asistencial, gestor, científico e investigador.
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CITACIÓN DEL PACIENTE - 2
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La citación del paciente consiste en asignar un día y hora en la agenda correspondiente para poder realizar la atención asistencial correspondiente
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DOCUMENTO
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Fuente de información localizable en el tiempo y espacio. --- un documento es la combinación de un soporte y la información contenida en él.
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SOPORTE
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(dentro de Documentación Sanitaria)
Medio físico en el que se registra. (papel, placa de acetato, …) |
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INFORMACIÓN
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(dentro de Documentación Sanitaria)
Contenido o noticia del documento. (datos personales, imagen radiográfica…) |
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SISTEMA DE REGISTRO
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(dentro de Documentación Sanitaria)
Mecanismo mediante el cual se fija este contenido (tinta, revelado tras rayos X |
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CLASE
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(dentro de características generales de los documentos)
Sistema de registro (escrito, audiovisual, sonoro, …) |
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TIPO
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(dentro de características generales de los documentos)
Marcado por su estructura (cuestionario, texto explicativo, …) |
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FORMATO
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(dentro de características generales de los documentos)
Características del soporte y modo de reunir los documentos (DIN A-4) |
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FORMA
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(dentro de características generales de los documentos)
Original, copia, copias simples, numeradas, certificadas, |
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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
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(dentro de Doc Sanitaria)
Son documentos clínicos todos aquellos que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada sobre cualquier soporte. Dentro de la documentación clínica se encuentra la Hª Clínica. |
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HISTORIA CLÍNICA – 5
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(dentro de Doc Sanitaria_ Doc Clínica)
Relación ordenada de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, por la observación del enfermo y por los exámenes complementarios con el fin de comprender la evolución de la salud de este…es primordialmente un medio de comunicación entre los profesionales que atienden al paciente |
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FICHA ÍNDICE DEL PACIENTE
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(dentro de contenido de la Hª Clínica)
Es el primer acto hospitalario, corto y de carácter administrativo que contiene la identificación nominal del paciente junto al número de ficha. |
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DOCUMENTO CLÍNICO-ESTADÍSTICO
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(dentro de Registros Médicos)
Los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Contendrá como mínimo la información que constituye el conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria |
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DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO:
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ingreso de un paciente tanto si es urgente o programado o con o sin tratamiento. Motivo de ingreso, fecha establecida y servicio correspondiente
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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
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conformidad de forma voluntaria y libre previa a la obtención de la información adecuada para determinadas actuaciones
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DOCUMENTO DE ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA:
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información referente al ingreso o consulta. Registra los datos de exploración de la persona paciente.
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DOCUMENTO DE EVOLUCION:
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comentarios periódicos o urgentes de incidencias. Recogerán la modificación de diagnostico previo y inicio de modificación o supresión. Registrara todas las incidencias que se observen durante la asistencia
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DOCUMENTO DE ÓRDENES MÉDICAS:
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preinscripciones medicas, ha de ser escrito, fechado y firmado por el médico junto la hora de preinscripción. Medicamento preciso y legibles indicando el nombre, unidades, dosis, frecuencia...
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DOCUMENTO DE INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
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: información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba
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DOCUMENTO DE INTERCONSULTA:
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informe de respuesta del servicio consultado. Informes emitidos han de contener la fecha de solicitud, realización y persona solicitante.
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DOCUMENTO DE INFORME QUIRURGICO:
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información referente a procedimientos quirúrgicos
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DOCUMENTO DE ANESTESIA:
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realizado por la anestesióloga, reconocimiento del preoperatorio, antes durante y después de operar.
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DOCUMENTO DE REGISTRO DE PARTO
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: incidencias durante el parto, donde contiene la exploración, descripciones de la técnica e incidencias, tipo anestesia, datos del bebe…
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DOCUMENTO DE PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:
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todos los cuidados de enfermería derivados de ordenes medicas o administrados por enfermeros
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DOCUMENTO DE INFORME CLINICO DE ALTA:
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información relevante des del punto de vista asistencial y como mínimo debe tener: centro sanitario, nombre, fecha inicio y procedimientos quirúrgicos
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DOCUMENTO DE INFORME DE NECROPSIA:
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examen post mortem que realizan en personas fallecidas. Supuestos que por la complejidad no pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, informe provisional y luego substituido por uno definitivo
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DOCUMENTO DE URGENCIAS:
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actividades desarrolladas por el servicio de urgencias en centros sanitarios.
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HOJA DE INGRESO Y VALORACION DE ENFERMERIA:
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documento realizado por la enfermera que recibe al paciente. Medicación, hábitos alimentarios, de eliminación…
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HOJA DE PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y DE SU EVOLUCION
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: plan de cuidados, modificaciones del plan, cuidados administrados por el equipo, incidencias durante la asistencia…
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HOJA DE TERAPIA: GRAFICA DE SIGNOS VITALES:
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registro de la administración de los medicamentos siguiendo las órdenes medicas y firmado por el profesional
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INFORME DE ALTA DE ENFERMERIA:
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recoge la variación en la capacidad del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia y la atención de la enfermería que precise salir del hospital
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DOCUMENTACION NO CLINICA:
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documentos sanitarios que facilita la comunicación interna en la institución o bien en los centros relacionados.
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HISTORIA SOCIAL:
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composición familiar del paciente, en ocasiones se archiva en la historia clínica
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SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
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medico solicita prueba y reseña el día de la solicitud
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SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS:
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pide consultar una indicando el número de historia, identificación del paciente y motivos
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SOLICITUD DE DIETAS:
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pide consultar las dietas (comidas)
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SOLICITUD DE INFORME MEDICO:
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conocer el estado de salud, pedir pruebas complementarias solicitadas.
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PARTE AL JUZGADO DE GUARDIA:
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naturaleza de las lesiones del paciente a la llegada del centro, en casos de violencia o sospecha de criminalidad.
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IMPRESO DE RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS:
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indica las reclamaciones o sugerencias del paciente
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JUSTIFICANTE DE VISITA MÉDICA:
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justificante que se realiza conforme el paciente ha estado ingresado o ha tenido una visita.
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IMPRESO DE DERIVACION:
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el médico lo utiliza para derivar al paciente a otra unidad o servicio.
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CARNET – RECORDATORIO:
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donde se apuntan las próximas citas.
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ARCHIVO ACTIVO:
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movimientos recientes
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ARCHIVO PASIVO:
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no han salido en los últimos años.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO:
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consentimiento libre y voluntario del paciente. Sera verbal por regla general pero se tendrá que presentar por escrito cuando haya una intervención quirúrgica, diagnósticos o procedimientos de riesgos o inconvenientes
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DOCUMENTO DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS:
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documento a cumplir cuando lleguen situaciones o circunstancias y no sea capaz de expresarlo personalmente.
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