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MOTIVO DE CONSULTA
es la QUEJA PRINCIPAL del pte, debe ser conciso y breve con las mismas palabras del enfermo. No es un diagnóstico. Se anota el tiempo de evolución.
LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
es el relato detallado y cronológico del padecimiento que el paciente expone con la ayuda del médico, escribir los síntomas en forma sistemática y ordenada
LOCALIZACIÓN
orienta hacia un órgano determinado.
CARÁCTER O NATURALEZA:
depende del dolor afectado y estimulo del dolor:
Dolor punzante = afecciones pleurales (pulmones).
El dolor lancinante (lanzaso), tenebrante
(como perforación), y fulguración (breve e intenso), = frecuente en tabes dorsales.
pulsátil = problemas inflamatorios agudos
cólico=trastornos intestinales, gástricos, vesiculares, de la pelvis renal, del uréter, etc.
El dolor urente: (como sensación de quemadura) es clásico de la úlcera gástrica
INTENSIDAD
La intensidad del dolor no guarda relación con la gravedad de los procesos causantes. Dolores muy intensos que provienen de trastornos pasajeros.
IRRADIACIÓN
es una radiación complementaria de la localización que permite frecuentemente el
reconocimiento del órgano afectado.
INICIO DE LA ENFERMEDAD:
En ocasiones el paciente recuerda el minuto exacto del inicio de su dolor.
RELACIÓN CON LAS FUNCIONES FISIOLÓGICAS:
Suele preguntarse ¿con que se calma su dolor? existen funciones fisiológicas que calman el dolor como aparato digestivo, la ingestión de alimentos alivia el dolor. Es conocido el ritmo dolor-comida-calma, que suele presentarse
en la úlcera duodenal.
<ANTECEDENTES>
se refiere a la salud anterior tanto del paciente como de sus familiares se dividen en: 1)Personales Patológicos y no patológicos 2)Familiares.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1.Médicos: enfermedades padecidas antes del problema actual, describiendo fecha, lugar y tipo
de tratamiento recibido
2.Quirúrgicos: intervenciones quirúrgicas de todo tipo y por qué, antes del problema actual.
Referir fecha y hospital dónde fueron efectuadas.
3. Traumáticos: cualquier tipo de traumatismos que haya sufrido el paciente. Si se quebró algo investigar qué.
4. Alérgicos: si el paciente ha presentado reacciones alérgicas de cualquier tipo penicilina
5. Manías:en forma anormal, de cigarrillos, café, etc.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
1.Embarazo y Parto: (del cual nació el paciente). duración, control prenatal, enfermedades maternas durante dicho embarazo, condiciones al nacimiento parto normal, cesárea.
2. Nutrición:
dieta del paciente. Si es un niño, investigar sobre la lactancia materna y/o artificial
introducción de alimentos sólidos. Descripción de una dieta típica del paciente previo a su hospitalización: desayuno-almuerzo y cena.
3. Crecimiento y Desarrollo:
:Niños: a qué edad se sentó, a qué edad habló, edad en que caminó solo, a qué edad controló esfínteres, salida de dientes. Adultos: La edad en que se presentaron los caracteres sexuales secundarios (aparecimiento de barba, cambio de voz, aparecimiento del vello púbico, desarrollo de las mamas en la mujer, etc.
Inmunizaciones:
tipo de vacunas y fechas de aplicación. Si es posible anotar nombres
de las mismas.
Exámenes Complementarios:
Exámenes de Gabinete:
-Rayos X: cuáno, por qué y qué tipo de radiografías le han sido tomadas al paciente.
Anotar fechas y lugares. Efectuados al paciente en esta hospitalización
Ultrasonido, electrocardiograma, electroencefalograma, etc
Exámenes De Laboratorio:
investigar sobre exámenes de laboratorio hechos al paciente previos a la
hospitalización actual. (de sangre, de heces, orina, glicemia (glucemia), etc.)
Ginecoobstétricos:
número de gestaciones, de partos, de abortos, hijos vivos, hijos muertos, (causas). Menarquía, fecha última de regla, si es posible fecha de la
penúltima regla, ciclos menstruales; cantidad, color, dolor, duración, legrados (anotar fecha
y lugar), cesáreas (anotar fecha y lugar)
Citologia Exfoliativa (Papanicolau):
cuándo y por qué le fue tomado; especificar lugar donde fue efectuado.
Exámenes De Laboratorio:
Sobre exámenes de laboratorio hechos al paciente previos a la hospitalización actual. De sangre, de heces, orina, glicemia (glucemia), etc.Transfusiones, Grupo y Rh
investigar sobre transfusiones sanguíneas cuándo, dónde y
por qué. Rh del paciente (si los sabe); de lo contrario anotar que el paciente ignora esos aspectos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
La acumulación de determinada
enfermedad en la familia (diabetes, asma, dermatitis, cáncer, jaqueca, obesidad) lo que da un indicio. Preguntar sobre : estado de salud de los padres, hermanos y otros. Fallecidos recientes: edad en el momento de la muerte y causa.