Reumatología Artritis + Espondiloartritis

Inflamación de una o varias articulaciones

Enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto axial (columna y articulaciones sacroiliacas) y de las entesis y suele relacionarse con las articulaciones de los medios.

Inflamación de la entesis (zona de inserción en el hueso de un tendón, músculo y ligamentos)

Inflamación de un dedo o de una mano o de un pie. Es una manifestación de las espondiloartropatías como la artritis psoriásica. Las hay inflamatorias, infecciosas, no inflamatorias.

Dolor percibido en una localización diferente a dónde es originado

Resulta de un daño o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial y puede estar asociado con sensaciones anormales llamadas disestesias y alodinias (dolor ocasionado por un estímulo que en condiciones normales no es doloroso)

Producido por un daño o enfermedad que afecta a algún órgano pero se percibe fuera del cuerpo

Útiles para el seguimiento de las enf. reumáticas (nos hablan del nivel de actividad) pero suelen tener un bajo valor diagnóstico.

El indicador más usado para respuesta de fase aguda

Mejor parámetro de la artritis reumatoide, por su mejor correspondencia con el tiempo de evolución.

Pueden estar disminuidos por un síndrome de exceso de consumo o por déficits hereditarios (Muy infrecuente).

Se verán elevadas en procesos inflamatorios agudos o crónicos como las proteínas de fase aguda.

Anticuerpo contra la fracción constante de las IgG. El FR puede ser IgM, IgA o IgG. Las dos técnicas diagnósticas usadas generalmente (prueba de látex y de Waaler-Rose) sólo detectan el subtipo IgM.

La presencia de FR es uno de los criterios diagnósticos, pero no es específico de esta enfermedad. Además de aparecer en numerosas enfermedades reumatológicas, el FR puede ser positivo en personas sanas (5-20%, su frecuencia aumenta con la edad), familiares de pacientes con AR, enfermedades infecciosas, neoplasias y enfermedades inflamatorias crónicas (hepatopatía crónica, EPOC, sarcoidosis…).

Este valor tiene importancia diagnóstica pero no como parámetro para valorar la evolución y actividad de la enfermedad.

Autoanticuerpos dirigidos contra una o más proteínas del propio individuo. Estos autoanticuerpos son frecuentemente encontrados en pacientes con artritis reumatoide.

Se utiliza junto con el estudio del FR para diagnosticar la enfermedad, siendo muy probable que estando ambos positivos, se desarrolle la enfermedad de forma severa. Si el paciente tiene una clínica sugerente de AR y un resultado positivo de APCC y negativo de FR, o títulos bajos de ambos, es posible que la enfermedad se encuentre en fases iniciales o que la desarrolle en un futuro.

Su determinación no es útil para valorar la evolución y actividad de la AR.

Son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos autólogos intracelulares (la mayoría localizados en el núcleo).

Su presencia indica la existencia de una reacción inmunológica pero no necesariamente una enfermedad. Suelen detectarse mediante inmunofluorescencia indirecta.

La positividad a títulos altos es específica de determinados procesos: LES (95%), lupus por fármacos (100%), enfermedad mixta del tejido conectivo (100%) y esclerodermia (60-90%).

Los ANA se utilizan para el diagnóstico de algunas enfermedades, pero no son útiles en el seguimiento.

c-ANCA (antiproteasa 3), p-ANCA (antimieloperoxidasa)

Como el anticoagulante lúpico (provoca e alargamiento del TTPA) o los anticuerpos anticardiolipina (dan lugar a un falso positivo en test de sífilis VRDL).

Relacionados con el síndrome antifosfolípido, aumentando el riesgo de trombosis, abortos de repetición, trombopenia, valvulopatía de Libman-Sachs. No están siempre presentes en el LES ni relacionados con su actividad.

En el LES (60%) en títulos altos guardan relación con alteraciones en SNC.

Asociados a psicosis lúpica

Sistema de genes localizados en el cromosoma 6 que regulan la expresión de unas glicoproteínas cuya función principal es la presentación del antígeno a las células responsables de la respuesta inmune. Tienen herencia codominante.

Hay varios tipos relacionados con distintas enfermedades reumáticas (DR4 con AR, Behçet con B5, etc.), pero su valor clínico para el diagnóstico de enfermedades se limita al HLA-B27 y la espondilitis anquilosante.

Prueba diagnóstica más rentable en el estudio de las enfermedades reumatológicas y la primera prueba a realizar en una monoartritis aguda.

Se debe intentar obtener una muestra de líquido sinovial siempre que se objetive una inflamación articular. El líquido sinovial es un dializado del plasma más ácido hialurónico.

- Monoartritis (aguda, crónica)
- Traumatismo con derrame articular
- Sospecha de infección articular (tinción Gram y cultivo), artritis por cristales (visualización por microscopio de luz polarizada) o hemartros.

Aspecto: Transparente
Viscosidad: Buena
Leucocitos/mm3: <200
Polimorfonucleares: <20%

Aspecto: Opaco
Viscosidad: Disminuida
Leucocitos/mm3: 5-50k
Polimorfonucleares: >50%

Aspecto: Turbio
Viscosidad: Nula
Leucocitos/mm3: >50k
Polimorfonucleares: >75%

Aspecto: Turbio
Viscosidad: Buena
Leucocitos/mm3: 200-2k
Polimorfonucleares: <20%

- Artritis reumatoide
- Espondilitis anquilosante (forma axial)
- Enfermedad de Reiter
- Artritis psoriásica
- Artritis sépticas
- Artritis por microcristales

Diagnóstico de afecciones tendinosas, musculares y del tejido subcutáneo.

Es la técnica de elección en la patología del manguito de los rotadores y quistes sinoviales.

Herramienta complementaria para el diagnóstico o para valorar actividad de enfermedades como la artritis reumatoide, artritis microcristalinas, espondilitis anquilosante y arteritis de la temporal, utilizando conjuntamente la ecografía y el Eco-Doppler.

Es muy útil en el estudio del raquis, tanto de las estructuras óseas como de los tejidos radiotransparentes. Indicada, en especial para el estudio de las articulaciones occipitoatloaxoideas, temporomaxilares, esternoclaviculares y costovertebrales.

Delimita los tejidos blandos y el hueso (sobre todo la médula ósea).

Es una excelente técnica de exploración para el raquis, la cadera, para los problemas mecánicos de la rodilla y para el diagnóstico de la osteomielitis, espondilodiscitis y sacroileítis.

Se emplea el polifosfato de tecnecio (permite identificar cualquier tipo de afección osteoarticular); el galio es más específico de infección osteoarticular.

En los trastornos óseos, la gammagrafía es sumamente útil en la detección de metástasis, por ejemplo, que se manifiestan por este medio antes de que se evidencie la imagen radiográfica; lo mismo sucede con las osteomielitis.

También puede ser útil en el diagnóstico de otras enfermedades reumáticas como la enfermedad de Paget y el síndrome de Sjögren.

Enfermedad reumática crónica que se caracteriza por la afectación de las articulaciones periféricas.

En las que se produce dolor, hinchazón secundaria a la inflamación de la membrana sinovial y rigidez sobre todo por la mañana o después de periodos prolongados de reposo.

Además de dañar las articulaciones y los tejidos circundantes (tendones y músculos) que puede provocar una disminución de la movilidad y de la función articular, la inflamación crónica puede afectar a otros órganos como el corazón, el pulmón o el riñón.

Además, si la inflamación es elevada y mantenida, puede provocar fiebre, cansancio, astenia, pérdida de peso y pérdida de apetito.

- Articulaciones doloridas, calientes e hinchadas
- Rigidez de las articulaciones que generalmente empeora a la mañana y después de un tiempo de inactividad
- Fatiga, fiebre y pérdida de peso

La artritis reumatoide temprana suele afectar las articulaciones más pequeñas primero (manos y los pies)
A medida que la enfermedad avanza, los síntomas suelen propagarse a las muñecas, las rodillas, los tobillos, los codos, las caderas y los hombros.

En la mayoría de los casos, los síntomas aparecen en las mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo.

- Sexo: las mujeres tienen más probabilidades.
- Edad: el pico de incidencia: 40-60.
- Antecedentes familiares: si un miembro de la familia tiene o ha padecido AR hay > RISK
- Tabaquismo: aumenta el riesgo, particularmente si hay una predisposición genética para contraer la enfermedad. Al parecer, fumar está relacionado con una mayor gravedad de la enfermedad.
- Exposición ambiental
- Obesidad

PULL TICS ON!!

-Osteoporosis: Enf y TTO

-Nódulos reumatoides: bultos duros de tejido puntos de presión, como los codos. Pueden formarse en cualquier parte del cuerpo, incluso en los pulmones

-Boca y ojos secos: síndrome de Sjögren, que disminuye la cantidad de humedad en los ojos y en la boca

-Infecciones: Enf + TTO producen inmunosupresión

-Síndrome del túnel carpiano: Si afecta a la muñeca se puede comprimir el nervio

-Problemas del corazón: estenosis arterial y endurecimiento + Pericarditis

-Enf Pumonar

-Linfoma

1) Historia clínica: Antecedentes Per. y Fam.

2) Expl. Física: Inflamación Articular

3) Radiología: 1ºAumento partes blandas/Normal. 2º Aum. Radiolucencia extremos óseos y de la línea subcondral. 3º (tras meses) estrechamiento de la interlínea articular. Fases avanzadas: luxaciones + deformidades

4) Laboratorio: FR, APCC, AAN que son útiles en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad y PCR y VSG que nos dan información sobre el nivel de actividad de ésta. También, en caso de objetivarse inflamación y poder extraer una muestra del líquido sinovial, éste debe ser analizado para ver sus características.

1) AINE's: Sólo fases iniciales, no frenan progreso

2) CCO: Eficaz en brotes + Profilaxis anti efectos secundarios a CCO (Osteoporosis)

3) FAME (fármacos modificadores de la enfermedad): TTO de elección, frenan desarrollo de la enf. Desde inicio. Controles each 4-6weeks por hepatotox, hematotox y renal. Son: [MTX (1º if no CI), Sulfasalazina, Antipalúdicos, AU sales, D-Penicilinamina]

4)Biológicos: Optimiza FAME. Necesario Despistaje TBC, Calend. Vacunal, VHC, VHB, EKG.

5) Inhibidores JAK
6) COMBINADO

La evolución es muy variable y difícil de predecir; la mayoría de pacientes mantiene una actividad de carácter fluctuante con grado variable de deformidad.

Se hace un seguimiento del paciente según sus necesidades y para valorar la evolución de la AR resulta muy útil el índice DAS28 que valora conjuntamente la clínica del paciente y parámetros de laboratorio como la VSG.

- Afectación de múltiples articulaciones
- Afectación temprana de grandes articulaciones
- Presencia de APCC y FR
- Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR)
- Presencia de cambios radiológicos tempranos
- Clase funcional pobre al inicio del diagnóstico
- Retraso al inicio del tratamiento

Con el término de artritis indiferenciada (AI) se denomina a los pacientes con artritis que aún no pueden clasificarse dentro de un diagnóstico específico de acuerdo con los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR).

En la práctica clínica se ha visto que la artritis de reciente comienzo muy a menudo es indiferenciada y que los criterios de clasificación del ACR, en particular los criterios propuestos para la artritis reumatoide (AR), poseen poco valor discriminatorio durante los primeros meses de la enfermedad.

Las espondiloartropatías o espondiloartritis son una familia heterogénea de enfermedades reumáticas interrelacionadas que comparten características clínicas, patogénicas, genéticas, radiológicas, epidemiológicas y de respuesta terapéutica, lo que permite que se distingan claramente de otras enfermedades inflamatorias del aparato locomotor, especialmente de la artritis reumatoide.

Enfermedad inflamatoria crónica del raquis, que afecta en todos los casos a las articulaciones sacroilíacas y, con menos frecuencia, a las articulaciones periféricas, y que evoluciona con una acusada tendencia a la anquilosis.

Etiología desconocida. Se presuponen factores genéticos y ambientales. Más del 90% de los pacientes con EA presentan el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27, mientras que en la población general los individuos B27 positivos constituyen el 6-8%.

La EA es una afección de las entesis acompañada de lesiones reactivas en el hueso adyacente.

Varones de 15-30 años. En el 80% de ellos el comienzo es insidioso, es difícil hacer un diagnóstico rápido de la enfermedad.

Articulares: DOLOR LUMBAR (75% enf. Por inflamación lumbar y sacroiliaco. Por brotes. Evoluciona a rigidez y anquilosis) ARTRITIS PERIFÉRICA (osteoarticular, no simétrica y NO EROSIVA. 30%) OSTEOPOROSIS.

Extraarticulares: UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA (30%), AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR (Ins. Aórtica), LESIONES SNC Y RAICES (Rigidez predispone. Además inestable C1-C2), ALT. PULMONARES (Fibrosis Apical)

- Test de Schöber: valora la limitación de la movilidad lumbar.
- Maniobra de Volkmann: valora las articulaciones sacroilíacas. APERTURA PALAS
- Maniobra de Erichsen: valora las articulaciones sacroilíacas
- Maniobra de Fabere: valora las articulaciones sacroilíacas (Rodilla Cruzada)

Las 3 últimas pruebas valoran las articulaciones sacroilíacas.

valoración global del paciente, el dolor y la rigidez vertebral, la movilidad vertebral, la afectación del esqueleto periférico y la entesis, los reactantes de fase aguda, la fatiga y la función física.

- Radiología simple: bilateral y simétrica.Los cambios aparecen inicialmente en la mitad inferior de la articulación, primero afectando al borde iliaco, y siguen distintos grados en función del grado de afectación. Además, aparecen: sindesmofitos, cuadratura de cuerpos vertebrales, pérdida de lordosis lumbar fisiológica y osteoporosis.

- RM: sirve para demostrar la sacroileítis en fase inicial y edema de médula ósea.

- TC: puede ser útil para detectar alteraciones óseas como anquilosis y erosiones, fracturas vertebrales y estenosis vertebral. No es una indicación para la evaluación sistemática.

0 No sospechamos

1 Sospecha (Borramiento borde)

2 Sacroileítis Mínima (borramiento de bordes articulares, esclerosis yuxtaarticular)

3 Sacroileítis Moderada (poco espacio interarticular)

4 Sacroileítis Severa (Anquilosis)

Los RFA como VSG y PCR pueden estar elevados e brotes de la actividad de la enfermedad, principalmente cuando existe afectación periférica asociada.

El que más se suele correlacionar con la actividad de la enfermedad es la PCR.

Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de IgA.

El HLA-B27 es positivo en el 90% pero no diagnostica la enfermedad.

-Criterios clínicos
Limitación de movimientos de la región lumbar en los tres planos
Dolor Lumbar
Expansión respiratoria igual o inferior a 25 mm, medida en el cuarto espacio intercostal

-Criterios radiológicos
Sacroileítis bilateral grado 2 o superior
Sacroilitis unilateral grado 3 o 4

- Ejercicio
- AINE's
- Corticoides intraarticulares (algo para artritis periférica e incluso sacroilíaca)
- FAME (Articular periférica no axial)
- BIOLÓGICO (Si la axial es refractaria a AINES y la periférica a los FAME)
- IQx

Es una artropatía inflamatoria y seronegativa que afecta al 5-10% de pacientes afectos de psoriasis.

La psoriasis se registra en el 1,5-2% de la población general; en contraste con su prevalencia en pacientes con artritis seronegativa es del 20%.

Es de causa desconocida, aunque se plantea cierta relación con factores genéticos y ambientales.

Edad media. La psoriasis antes de artritis en >60% de los casos. Es muy frecuente la afectación de las articulaciones IFD y dactilitis de manos y pies.

-Oligoartritis asimétrica: 2º patrón más frecuente, evolución episódica. 30%

-Poliartritis simétrica: > frecuente (40%), como AR sin nódulos. Muj. > Hom. HLA DR4. FR+

-Espondiloartritis psoriásica (7-10%). HLA-B27 positivos en el 30-60% de los casos.

-Forma mutilante: lisis y reabsorción de los huesos y articulaciones de los dedos de las manos y de los pies

-Artritis exclusiva de IFD (interfalángicas distales)

Prácticamente por coexistencia de Psoriasis y Artritis

-Tratamiento sintomático: AINEs y corticoides intraarticulares

-FAME sintéticos: MTX, leflunomida, sulfasalazina que son los convencionales o los inhibidores de diana específica como el apremilast

-Biológicos

Las manifestaciones articulares de la EII son la manifestación extraintestinal más frecuente (hasta en 25% de los pacientes).

Son más frecuentes en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. La afectación articular puede ser sintomática o asintomática, y puede preceder a la EII o aparecer después.

Puede tratarse con AINE pero se corre el riesgo de empeorar la enfermedad intestinal; en tal circunstancia, es mejor administrar corticoides a dosis bajas durante los brotes de artritis.

La artritis reactiva es una inflamación articular aséptica que se manifiesta después de un proceso infeccioso en otra localización.

Bajo el término de síndrome de Reiter se tiene a restringir a un grupo de espondiloartropatías inflamatorias que ocurren tras una infección entérica o genitourinaria que se caracteriza por la triada de ARTRITIS, CONJUNTIVITIS Y URETRITIS

La intensidad de la infección causal no se correlaciona con la gravedad de la artritis.

Se trata de una artritis ASIMÉTRICA, ADITIVA, INFLAMACIÓN ELEVADA y afecta a las extremidades inferiores (90-95%): Rodilla, tobillos, MTF, IFD y IFP (Puede aparecer dactilitis) en pies y manos

Aparece una entesitis responsable del dolor de en áreas de inserción de tendones.

La VSG está muy elevada y en algunos enfermos se descubre una leucocitosis que guarda relación con la actividad de la enfermedad.

El líquido articular es inflamatorio.

Típicamente se produce una afectación de los pies. Afectación especial en el calcáneo y las articulaciones interfalángicas del dedo gordo.

La artritis reactiva no suele limitarse a un único ataque. En el 61% de los casos se producen recurrencias o curso crónico.

Se diagnosticará la enfermedad de Reiter cuando un enfermo presente una artritis periférica de > 1 mes de duración acompañada de conjuntivitis, uretritis y/o cervicitis.

Para el diagnóstico etiológico se dará utilidad a la determinación serológica.

No hay tratamiento curativo. En las fases de brote, es necesario el reposo absoluto en la cama, pues los pacientes se hallan seriamente incapacitados.

Son un grupo de enfermedades que presentan características clínicas, radiológicas y predisposición genética, sugestivas de la espondiloartropatía, pero que no cumplen los criterios para el diagnóstico de cualquiera de estas enfermedades.

En algunos casos, puede tratarse de un estadio precoz de una espondiloartropatía que, con el tiempo, cuando presente más síntomas, se podrá encuadrar en una entidad clínica concreta, y en otros casos, no desarrollarán el cuadro clínico completo.

Agregación familiar, aunque por el momento no hay argumentos definitivos.

HLA B27, aunque no está presente en todos los casos.

Asimismo, se ha visto asociación de estas enfermedades con agentes microbianos.

La artritis es periférica, asimétrica (de un lado), afectando a pocas articulaciones y, generalmente, de miembros inferiores.

Un gran porcentaje de pacientes presentan dolor en columna lumbar, (que no mejora con el reposo) y rigidez matutina. Además, más de la mitad de los casos presenta entesopatía (inflamación).

Entre las manifestaciones extra-articulares destacan la afectación ocular (conjuntivitis, uveítis-de los ojos) y con menor frecuencia afectación de piel y mucosas (úlceras en boca, balanitis).

Artritis crónicas que aparecen antes de los 16 a.

1) SISTÉMICA: se caracteriza por un cuadro clínico consistente en fiebre con exantema rosa-asalmonado, serositis y manifestaciones articulares, hepatomegalia, adenopatías y o esplenomegalia

2) La forma POLIARTICULAR tiene 5 o más articulaciones afectas. Puede ser FR+ o FR-, siendo el subtipo FR+ parecido a la artritis reumatoide del adulto

3) En la forma OLIGOARTICULAR se afectan como máximo 4 articulaciones en general de forma asimétrica.

4) La forma ANA+ es el tipo de AIJ que más riesgo tiene de desarrollar uveítis en la infancia.

5) La artritis asociada a entesitis se parece clínicamente a las espondiloartritis del adulto, y es la que más se asocia a HLA-B27 positivo

6) En la artritis psoriásica, la afectación articular suele ser oligoarticular y las lesiones cutáneas más frecuentes son la psoriasis en placas.