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72 Cartas en este set
- Frente
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Datos de identificación
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- Nombre del paciente
- Sexo - Edad - Ocupación - Lugar de origen - Procedencia - Residencias |
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Motivo de consulta
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Se anotan las quejas del paciente mas no un posible diagnostico
Cuando el paciente tiene varios síntomas y necesitamos averiguar el principal debemos hacerle una serie de preguntas para asi identificar el mas importante y relevante para nuestro diagnostico |
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Enfermedad actual
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Se analizan todos los detalles de la queja principal del paciente anotando:
- Inicio de sintomas - Manera de aparición + Brusca + Insidiosa - Evolución del síntoma - Nuevos sintomas - Cambios en los sintomas + Intensidad + Carácter - Se debe hacer rigurosamente y cronológicamente - Se busca que el paciente diga sus sintomas de manera espontanea |
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Preguntas que pueden ayudar:
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- Por la mañana, en ayunas hay dolor o no?
- El dolor lo ha despertado alguna vez ? - El dolor se expande - Se alivia inclinándose en alguna posición |
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Silencio del paciente
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Si el paciente se queda en silencio se debe respetar para asi el ´pueda tener la confianza de comunicar su dolencia, en este momento se pueden revisar sus notas
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Lo que como medico me debo de informar:
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- Cuanto llevan los sintomas
- Como comenzaron - Cronología - Nuevos sintomas + frecuencia de aparición + Fenómenos asociados + Sudoración + Nauseas + deseo de evacuar el vientre o la vejiga Indagar sobre las cosas que lo agravan y lo alivian |
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- Clasificar los sintomas
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+ Severidad
+ Duración + Progreso |
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- Si tiene dolor precise su:
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ALICIA
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Lipotimia
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perdida breve del conocimiento
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Hematuria
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Sangre en la orina
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Sintomas como ataques
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Son episodios agudos que no son constantes y debemos saber
- Comienzo - Duración - Terminación Sintomas concomitantes |
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Sintomas por por las condiciones ambientales o por funciones del organismo
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- Comida
- Defecación - Micción - Ejercicios - Alteraciones emocionales Momentos del día o de la semana |
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Que es importante en las fechas
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IMPORTANTE LA FECHA EN LA QUE DEJO DE HACER SU TRABAJO O SUS ACTIVIDADES DIARIAS PARA DESCANSAR
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Enfermedad crónica:
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Se debe averiguar todo lo relacionado con el ultimo episodio parea luego continuar con el historial de la enfermedad subyacente
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Enfermedad Infecciosa:
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Se debe averiguar:
- Posibles fechas del contagio - Fecha de exposicion - Ha Viajado últimamente |
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No se debe decir nada con respecto al
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al estilo de vida del paciente NO SER JUEZ DE CONDUCTA
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Hospitalización:
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Si la hospitalización no cuenta como parte de la enfermedad actual se debe anotar y seguir, pero si influye se debe anotar debajo de el "epigrafe" de enfermedad actual y tambien describir que paso desde que le dieron el alta medica hasta le momento de la consulta
Debería seguirse el siguiente procedimiento - Queja principal - Resumen hospitalizaciones anteriores - Intervalo Enfermedad actual |
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Sintomas generales:
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- Fiebre
- Escalofrió - Malestar - Astenia - Adinamia - Insomnio - Anorexia - Perdida de peso - Aumento de peso - Historia de anemia - Tendencias a sangrar Transfusiones |
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Cabeza:
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- Cefalea
+ localizacion + intensidad + duracion + fenómenos asociados ° trastorno de la visión ° nauseas ° vomito ° lagrimeo - Estados de emoción Historia de traumas craneales |
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Ojos:
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- Lagrimeo excesivo
- Sequedad notoria - Como esta la agudeza visual - Dolor - Congestión ocular - Edema - Diplopía : visión doble - Secreción conjuntival - Fotofobia - Visión de moscas volantes Visión borrosa |
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Oídos:
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- Agudeza auditiva
- Dolor - Secreción - Tinnitus : zumbidos Vértigo |
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Nariz:
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- Obstrucción
- Rinitis - Epistaxis: hemorragia nasal - Sinusitis - Numero de resfriados al año - Perdida del olfato |
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Boca:
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- Dolores dentarios
- Caries - Sangrado - Inflamacion de las encías - Glositis : lengua inflamada - Xerostomía: sequedad de la boca - Halitosis: mal aliento Perdida del gusto |
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Garganta:
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- Dolor
- Disfagia: dificultad para tragar - Disfonía: Dificultad para hablar - Amigdalitis ( fecha del ultimo episodio) - Dolor faríngeo - Ronquera Afonía |
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Cuello:
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- Dolor
- Tortícolis: contracción de los musculos del cuello - Adenopatías: Glandulas hinchadas Agrandamiento de la tiroides |
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Cardio- respiratorio
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- Tos
- Expectoración + aspecto + color + cantidad + olor - Dolor torácico Crisis asmáticas |
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Mamas
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- Dolor
- Masas - Galactorrea Descargas por el pezon |
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Gastrointestinal
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- Apetito
+ Anorexia + Polifagia - Nauseas - Vomito - Diarrea + color + intensidad |
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Genitourinario
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- Dolor lumbar
+ Irradiacion + intensidad |
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Que es semiologia
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es el estudio de los signos clínicos
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Que es un diagnostico
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conclusión, condición, explicación pero en ultimas es el proceso de confronta los signos y sintomas del paciente junto con mis conocimientos "guion clínico"
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guion clinico
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son las construcciones mentales de lo que es una enfermedad
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Sobre la historia clinica
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Lo que no esta en la historia clinica no se hizo, y lo que yo puse en la historia clinica soy responsable, por lo tanto debe ser honesta.
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Demanda penal
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se interpone ante la fiscalía y se demandan por lesiones personales o por homicidio y se le denominan lesiones personales culposas
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Demanda civil
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es en la cual se pide plata por los permisos morales, el dolor, que tantas secuelas quedan (existen pólizas de responsabilidad civil)
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Demanda etica
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Se interpone al comité ético y ahí lo que pasa es que le pueden quitar la licencia medica puede ser temporal o definitiva
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Demanda disciplinaria
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Donde la institución donde trabajo me penaliza
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negligente
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Si yo lo se y no lo hago porque se me da la gana
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Pericia
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: soy buen medico intente hacer el bien pero no estoy en el rango de responsabilidad
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imprudente
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no tengo los recursos necesarios para hacer los procedimientos
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A quien se le muestra la historia clinica
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Es un documento que solo bajo orden judicial o por exores intención del paciente se hace
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Partes de la historia clinica:
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subjetiva
objetiva |
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subjetiva
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Anamnesis es decir lo que el paciente me informa
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objetiva
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lo que obtengo a traves de ayudas diagnosticas y examen fisico
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Neonatos:
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se les habla por dias
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Pediátricos:
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Hasta los 5 años se expresan en meses, por los cambios que tienen
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- Neonato:
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Menor a 30 dias
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- Lactante:
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Hasta los 2 años
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- Prescolar:
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hasta los 5 y 6 años
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- Escolar:
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hasta los 10 años
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- Adolescentes:
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10-18 Años (empieza con la pubertad, con los cambios fisiologicos)
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- Adultos:
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18-60 años
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Adulto mayor:
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Mayor a 60 años
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Lientería:
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heces
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tenesmo
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sensación de que quiere defecar
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recto
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procto
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dolor
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algia
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dolor en el recto
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proctalgia
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urente
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dolor quemante
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Alicia
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A --> Aparición
L --> Localización I --> Irradiación C --> Calidad I --> Intensidad A --> Asociados |
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Tomia:
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incision
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Ectomia:
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extracion
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ostomia
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abocar algo, poner en contacto una estructura del cuerpo al exterior
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centesis
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procedimiento
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plasia
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reconstrucción
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- Menarca:
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primera menstruación
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- Pubarca:
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inicio del bello púbica
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- Adrenarca:
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Inicio del bello facial
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- Telarca:
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aparicion del botón mamario
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Menopausia:
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cese de menstruación por 12 meses
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mamografia
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50 años en adelante o mayores de 40 si hay antecedente
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formula cigarrillos
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Diferencia expresada en paquetes X Duracion años
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