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Qué es un expediente clínico
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Conjunto de información y datos personales de un paciente, que puede ser integrado po documentos escritos, imagenológicos, electromagnéticos, etc. Hace constar del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal de salud , así como describir el estado de saludel paciente
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Que debe tener el expediente clinico
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Datos generales de la instotución, datos generales del paciente,
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Cuanto tiempo de debe conservar el pexediente clínico
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5 años
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Caul es el objetivo de la NOM 004
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Establecer los criterior científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, manejo, conservación, titularidad. y confidencialidad del expediente clinico
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Usos del expediente clinico
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Médico, jurídicos, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico
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Con que debe cintar el expediente clinico
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Nota de evoclución, historia clínica, nota de interconsulta, nota de referencia o traslado, nota medica de urgencias y hospitalizacion
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Que es la historia clínica
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Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como sus antecedentes y evolución en el tiempo. Documento científico, legal, económico y humano.
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Estructura de la historia clínica
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Anamnesis, examen físico, resumen semiológico, consideraciones diagnósticas, evolución diaria, epicrisis
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Quien forma parte de la anamnesis
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1. Datos personales.
2. Motivo de consulta o internación. 3. Enfermedad actual y sus antecedentes. 4. Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, de medio, hábitos) 5. Antecedentes hereditarios y familiares. |
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Ficha de identificación
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Nombre, número de afiliación, género, edad, lugar de origen, fecga de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual, familiar responsable, fecha de elaboración de historia clínica
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Antecedentes heredofamiliares
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Combe, cardiopatías, DM, obesidad, hipertesnión, cáncer, padecimientos mentales o neurológicos, malformaciones congénitas, alergias, padecimientos hematológicos, litiasis renal, litiasis vesicular, alcoholismo y adicciones
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Antecedentes personales no patológicos
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Alimentación: Cantidad, calidad, higiene y hábitos.
Hábitos higienicos: Asep personal, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental (fecnuencia). Viviendad: Rural, urbano, clase de sevicio, agua, luz ¿, drenaje, número de dormitorios Zoonosis: Convivencia con animales Familia: Integrantes, edades, estado de salud Inmunizaciones Ocupación actual: Horario uy tiempo, condiciones Uso del tiempo libre: Deportesdescanso recreación Problemática: Escolar, laboral o familiar Conocimiento de su enfermedad: simialr en algun conocido, informacion de su enfermedad |
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Antecedentes personales patologicos
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Enfermedad que padece
Enfermedad infectocontagiosa: Exantematicas, parasitarias, diabetes, hioertension, cancer, problemas en el riñón, hígado, corazón, pulmones, estómago, aparato digestivo, tiroides, vias urianrias, intestino Trumatologicos: Esguinces, luxaciones, fracutas Alergia a algo, medicamentos, alimentos Quirurgicoss, fecha de cirugia, complicacipones Hospitalizaciones previs: Fecha y motivo Transfusuones Toxicomanias o alcoholismo |
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Pasos del abdomen
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Inspeccion auscultacion, palpacion y percusion
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Pasos del torax
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Inspección, palpacion, percusion y auscultacion
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