Dietoterapia 2

Nutrición efectuada a través del tubo digestivo.
Administración por vía digestiva de alimentos especiales, llamados dietas enterales, que el paciente recibe en general a través de una sonda de aliementación (sistema de administración)

Nutrición efectuada por vía endovenosa

Los alimentos empleados para la alimentación por sonda, deben presentarse en forma líquida, homogénea sin grumos, y con un grado de viscosidad tal que permita su paso a través de una sonda delgada, de 2 a 3.5 mm de diámetro interior.
Esto se consigue:
 Con ciertos alimentos convencionales.
 Con los más modernos preparados comerciales de NE.
Entendemos por «alimentos convencionales» ciertos alimentos que han sufrido pequeñas modificaciones tecnológicas, y que, de esta forma, son aptos para el tipo de preparados que se describen.
Si se efectúa a través del tubo digestivo, se trata de la nutrición enteral. Si debe efectuarse por vía endovenosa, nutrición parenteral.

En cualquier caso, el preparado de NE debe proporcionar los glúcidos, lípidos, proteínas,
vitaminas, minerales y agua requeridos por el paciente.

Se mezclarán con agua:
1. Fuentes de hidratos de carbono:
a. Sacarosa, útil sólo para endulzar, ya que tiene
aumentar la osmolaridad de la suspensión.
b. Harinas dextrinomalteadas, del tipo de las que se utilizan en alimentación infantil.
c. Oligosacáridos, compuestosde 8 -1 0 moléculas de glucosa y que tienen la ventaja sobre las dextrinomaltosas que con el paso del tiempo no espesan el medio líquido.
2. Fuentes de proteínas:
a. Carnes o pescados homogeneizados, tal como se encuentran en los tarritos de alimentación infantil.
b. Leche, prefiriéndose la desnatada, que no forma grumos.
c. Proteínas en polvo comerciales.
3. Fuente de lípidos:
a. Aceite de oliva.
b. Aceites de semillas.
4. Vitaminas y elementos químicos esenciales:
a. El zumo de naranja (colado) puede ser útil.
b. Pero se emplearán preparados farmacéuticos de vitaminas y minerales en gotas (o en polvo).
Triturados de carne o verduras no son apropiados porque su textura facilita la obstrucción de la sonda.

La industria farmacéutica produce preparados especiales para NE. Son productos en polvo o en estado líquido.
La mayoría se presentan con un perfil calórico adecuado:
 Glúcidos, proporcionan el 50 % o poco más de la energía total.
 Los lípidos entre el 30 y el 35 %.
 Las proteínas el resto.
Contienen vitaminas y sales minerales suficientes. Con estos preparados de nutrición enteral pueden, pues, planificarse dietas completas, sólo es preciso calcular las recomendaciones energéticas de cada paciente.
1.- Glúcidos: oligosacáridos obtenidos de hidrólisis de almidón de maíz. Sacarosa para endulzar los de adminstración oral. Fructosa no aumenta la glucemia.
2. Lípidos: aceites de semillas LCT con AGE. también MCT
3. Proteínas: lácteas (caseína y lactoalbúmina) raramente soja, huevo, carne
Son preparados POLIMÉRICOS (precisa digestión química)

los glúcidos, lípidos y proteínas se presentan bajo una forma química que no precisa digestión, pudiendo ser absorbida directamente.
Glúcidos: glucosa y fructosa
Lípidos: MCT
Proteínas: aminoácidos

Estas dietas elementales, impecables desde el punto de vista teórico, presentan el inconveniente de que, a la dilución habitual de 1 kcal por 1 mL tienen una osmolaridad muy elevada, superior a 500 mOsm/L, lo que ocasiona diarreas hiperosmolares.
Para evitar este problema, la fuente de glúcidos habitual son los oligosacáridos, que aumentan mucho menos la osmolaridad en el medio líquido en que se encuentran.

Son aquellas dietas casi elementales en las que los aminoácidos han sido sustituidos por péptidos pequeños, dipéptidos y tripéptidos, en su mayoría, los monosacáridos por los oligosacáridos, manteniéndose los MCT y una suficiente proporción de ácidos grasos
esenciales (AGE). Su osmolaridad es menor, por lo que su tolerancia intestinal ha mejorado.
Glúcidos: oligosacáridos
Lípidos: MCT
Proteínas: dipéptidos y tripéptidos

La alimentación enteral está indicada en aquellos pacientes que, no pudiendo (o no debiendo) ingerir una alimentación convencional oral por distintos motivos, presentan una Indemnidad anatómica y funcional del aparato digestivo, suficiente para:
 Recibir el alimento a través de la sonda.
 Hacerlo progresar mediante la peristalsis.
 Digerirlo y absorberlo.
1. Transtornos de la consciencia (no grave- riesgo broncoaspiración)
2. procesos oro-faringo-laríngeos (cáncer, fractura...)
3. anorexias graves (nerviosa, depresión, neoplásica)
4. pacientes con necesidades nutricionales elevadas (quemados, politraumatizados, hipercatabólicos)
5. enfermedades digestivas de tipo quirúrgico (resección, obstrucción, fístula)
6. enfermedades intestinales de tipo médico (crohn, enteritis actínica)

conexión anormal entre los intestinos y la piel. Los
contenidos del intestino o del estómago pueden filtrarse a través de esta conexión. Los contenidos pueden filtrarse a otra parte del cuerpo o al exterior
del cuerpo. Por ello, al estar afectado una parte del tubo, se puede pautar una sonda por debajo del nivel de la afección

inflamación intestinal que se produce como
consecuencia de la aplicación abdominal de radioterapia

Algunos pacientes pueden ingerir la NE por boca, pero la mayoría deben hacerlo por sonda.
Una vez colocada la sonda, un extremo queda a la luz del tubo digestivo y otro en el extremo exterior:
- nasogástrica: por orificio nasal hasta cavidad gástrica
- nasogastro-duodenal y nasogastro-yeyinal: orificio nasal hasta duodeno o yeyuno
- gastrostomía: por incisión en la pared abdominal a cavidad gástrica
- yeyunostomía: inicisión en pared abdominal hasta primeras asas yeyunales
- faringostomía y esofagostomía: inicisón en faringe o esófago hasta cavidad gástrica

Mecánicas
Digestivas
Metabólicas
Infecciosas

a. Irritación local, con formación de úlceras de decúbito en el ala de la nariz, faringe, esófago e incluso estómago.
b. Obstrucción de la sonda, en general, debida al mismo líquido nutritivo y en relación con un deficiente cuidado de la sonda.
c. Broncoaspiración, tras regurgitación o vómito.
d. Formación de fístulas en el yeyuno, o en el esófago en pacientes con traqueostomía a los que se colocó una SNG de material duro.

a. Dolor abdominal.
b. Vómitos.
c. Diarreas.
La aparición de diarreas es la complicación más frecuente y sus causas son diversas:
1. Excesiva osmolaridad del preparado
2. Intolerancia a la lactosa
3. Excesiva velocidad de perfusión
4. Excesivo volumen por toma
5. Contaminación del preparado
6. Psicológicas
7. Otras (diarrea biliar, estómago hipersecretor,etc)
Obligan a cambiar el plan dietético previsto, aplicando las normas de una dieta astringente: 8 a 24 horas (o más) de ayuno, agua de arroz, sueroterapia por vía
venosa.A continuación, se inicia una realimentación progresiva: pauta de primer día, de segundo día, etc.,

Son debidas principalmente a problemas en el balance hídrico, administración excesiva de glúcidos (sobre todo en sondas yeyunales), hipersudoración o a diarreas.Citamos las principales:
a. Deshidratación.
b. Hiperhidratación.
c. Trastornos electrolíticos con el Na y el K.
d. Hiperglucemia.

Pueden ser debidas a la contaminación de la mezcla nutritiva, de las conexiones a de la bolsa, aunque, adoptando las debidas medidas higiénicas, son muy poco frecuentes. Conviene resaltar la importancia de prevenir la aparición de cualquiera de estas complicaciones, mediante los ya citados comportamientos higiénico, hidratación correcta con control hidroelectrolítico frecuente, cantidad o velocidad de infusión adecuadas, elección del preparado preciso y concentración apropiada del
mismo.

Pueden ser absolutas o relativas, dependiendo de la valoración clínica del paciente, la disponibilidad de material, o de equipo de médicos y enfermeras expertos.
Son indicaciones de NP las siguientes:
 Fístulas digestivas proximales.
 Pancreatitis aguda.
 Síndrome de intestino corto.
 Peritonitis.
 Enfermedad inflamatoria intestinal (en fases de brote importante).
 Cirugía digestiva.
 Oncología (irradiación, quimioterapia).
 Algunos trasplantes (de médula ósea y otros, siempre que se prolongue el ayuno).
 Grandes quemados (si no es posible la nutrición enteral).
 Algunos postoperatorios (con ayuno previsto superior a 5-6 días).
 Sepsis postoperatorias.
 Desnutridos, sin posibilidad de nutrición enteral.
 Traumatismos craneales y otros procesos que cursan con pérdida de consciencia, mientras no sea posible la nutrición enteral.
 Algunas indicaciones son relativas, dependiendo de si es o no posible la nutrición por vía digestiva.

Las sustancias infundidas deben proporcionar la energía requerida y la totalidad de los nutrientes esenciales, y deben ser inocuas y aptas para su metabolismo.
1. Glúcidos: glucosa (máx 5mg/kg/minuto - 7,2 g/kg/día) dosis mayores: esteatosis hepática. Suele requerir pauta insulínica. Alternativa: glucosa + fructosa + xilitol
2. Fuente de nitrógeno: aminoácidos (esenciales + no esenciales). 7 g aas tienen 1 g N2. Necesidades de N2 son de 0,1-0,2 g/kg/día. Hipercatabolismo: 14 g o más al día de N2
3. Lípidos: emulsiones lipídicas en forma de quilomicrones con LCT y MCT. Se suelen administrar junto a glúcidos y aas "bolsa todo en uno" no aumentan la osmolaridad
4. Vitaminas y minerales: en cantidad suficiente- B12 por intramuscular 1-2 veces por semana

La NP debe administrarse a través de una vena central,
de grueso calibre, a fin de evitar la irritación local (flebitis grave) en relación con la alta osmolaridad.
En esta vena circula gran cantidad de sangre por
segundo, diluyéndose la NP en ella rápidamente.
En general, se prefiere introducir un catéter a través de
la vena subclavia, haciéndolo progresar hasta que el
extremo distal llegue a la vena cava superior, cerca del
corazón.
En ocasiones, se utiliza como vena de entrada la yugular externa.
La solución nutritiva se mantiene en general las 24 h del día. Siempre con ayuda de una nutribomba, que asegura la cantidad a infundir por unidad de tiempo.
Sería muy peligroso que la NP entrara rápidamente en el torrente circulatorio.
Las soluciones hipocalóricas pueden infundirse a través de una vena periférica, del antebrazo generalmente, aunque haciendo progresar el catéter 20 cm o más,
hasta la vena subclavia.

Mecánicas
Metabólicas
Sépticas

Están en estrecha relación con el catéter, que puede perforar diversas
estructuras:
a. Pericardio.
b. Pleura.
Por lo que la solución nutritiva podría ser infundida en lugar inapropiado.
La aguja de punción inicial, para introducir el catéter en la vena subclavia, puede rozar y desgarrar la pleura, ocasionando un neumotórax o un hemotórax.

Se relacionan, principalmente, con
a. La cantidad de agua y electrólitos (exceso o defecto),
b. la osmolaridad elevada (una entrada rápida es sumamente grave) y
c. la glucosa infundida (hiperglucemia).
Los pacientes que reciben NPT deben someterse a un estrecho control analítico, incluso diario. El hígado graso es otra complicación que obliga a suspender la NPT.

Son temibles, y pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente. Son debidas a la contaminación
a. del líquido nutritivo, o
b. de las vías de administración o
c. de las conexiones.
Por ello, todo el equipo debe tratarse como
material estéril, único modo de evitar, o al menos
disminuir, la incidencia de contaminación.
Los líquidos nutritivos (soluciones de aminoácidos, glucosa, etc.) que se van a mezclar para obtener una bolsa «todo en uno» deben manipularse en una campana de flujo laminar.
Y la manipulación del sistema (cambio de bolsa,p. ej.) exige del personal médico o de enfermería que procedan con guantes, mascarilla y bata estériles.