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Coronaria derecha, que irriga
Ventrí**** derecho y cara posterolateral

Además, irriga el Nodo AV en un 90% y Nodo SA 55%
TCI, se divide en
DA y Cx
DA y Cx irrigan
DA septo, anterolateral
Cx cara posterolateral
Drenaje venoso cardiaco, por 2 cosas:
Seno coronario: la mayor parte, en parte baja de AD (cerca del anillo tricuspídeo), recoge sangre izquierda.

Orificios independientes/Venas de Tebesio: recoge sangre derecha, desembocan en AD
Etiología de cardiopatía isquémica
Aterosclerosis lo + FR

Otras: espasmo, embolismo, aumento demandas, anemia
Estenosis angiográficamente significativa, TCI y grave
70%, 50% en TCI

Grave si >80-90% (dolor en reposo)
Se considera riesgo CV alto y muy alto, objetivos LDL
Si la probabilidad de morir a 10 años por un evento CV es:

- 5-10% alto // LDL<70
- >10% muy alto //LDL <55
Recomendación de PA en control FRCV
<140/90,

PERO SI DM CONSIDERAR <130/80
LDL, tiene límites en cuanto al riesgo?
NO
MÁS LDL MÁS RIESGO y MENOS LDL MENOS RIESGO, sin límites!
El riesgo de fumadores se iguala tras años de abstinencia tabáquica?
NUNCA
Medida más eficaz en prev 2ª de la C.isquémica
DEJAR DE FUMAR
Factores no clásicos de riesgo CV
Lipoproteína A (Lpa) y Apo B
Otros factores de riesgo CV
-Antecedentes fam 1º grado
-Enfermedad autoinmune (SOBRETODO A. REUMATOIDE)
-ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
-ENFERMEDAD PERIODONTAL
Cascada isquémica, orden
1º DIASTOLE
2º Sistole
3º ECG
4º Dolor
5ª Arritmias y muerte
Miocardio aturdido VS Miocardio hibernado
Aturdido: recuperable, tras isquemia aguda
Hibernado: recuperable, tras isquemia CRÓNICA
Prueba de elección para viabilidad miocárdica

Patrón de realce típico
La RM es la mejor

El realce tardío con gadolinio ocurre en la cicatriz (mal pronóstico)
Diagnóstico de angina, 3 criterios
Dolor típico
Desencadenado por estrés
Alivio con reposo o NTG
Test no invasivos de isquemia
Imagen (de elección, st si ergo no concluyente)
-ECO de estrés
-Gammagrafía con Talio o Tc
-Cardio RM (menos usada pero de referencia)
Ergometría
-Angio TC (en probabilidad baja-media, alto VPN, calcio)
Ergometría, parámetros que se valoran
-Clínica (dolor = positivo)
-ECG (alteraciones ST = positivo, LAS ONDAS T NO SE VALORAN)
-Presión arterial
-Frecuencia cardiaca (mínimo 85% de FC max = 220 - edad)
En el ECG de la ergometría que se valora

QUE HACE QUE NO SE VALORABLE
-Se valora numero de derivaciones con cambios en ST y precocidad de aparición de las alteraciones (extensión y tiempo)

-NO SE PUEDE VALORAR ANTE BRI, MARCAPASOS, HIPERTROFIA VENTRICULAR Y CUBETA DIGITÁLICA
Como se induce la isquemia en las pruebas de imagen
Ejercicio: de elección (PERO NO EN CARDIO-RM)

Fármacos:
-Dobutamina: isotópico positivo
-Dipiridamol, regadenoson: vasodilatadores, provocan robo coronario
Coronariografía, indicaciones más importantes
-Angina estable: si falla tratamiento médico, FEVI deprimida o datos de mal pronóstico
-SCASEST: de medio-alto riesgo, o bajo riesgo si las pruebas no invasoras detectan isquemia
-SCACEST (TODOS)
-Valvulopatías preop, muerte súbita, MCD
Cuanto tiempo de DAG tras stent farmacoactivos en una ICP
6 meses si enfermedad coronaria crónica

1 año si SCA
Principal problema de la coronariografía
NEFROTOXICIDAD DEL CONTRASTE, PERO CASI NADA MÁS
Complicaciones del ICP
Reestenosis (3-6 meses post)

Trombosis (poco después del ICP)
Como se previenen las complicaciones del ICP
Reestenosis: stents farmacoactivos (sirolimus o derivados, <5% de reestenosis)

Trombosis: anticoagulación con HNF durante y DAG 6-12 meses después
Mejoría pronóstico en la angina estable
AAS
IECA
Estatinas
Revascularización coronaria (si alto riesgo, FEVI deprimida o fracaso del tratamiento médico)
Antianginosos en la angina estable
B-bloqueantes de elección
Calcioantagonistas
Nitratos (solo episodios agudos)
Manejo de la angina típica
Diagnóstico clínico
Estratificación de riesgo/pronóstico: imagen de elección + ECG + ECOcardiograma de reposo
Tratamiento médico:AAS, estática, IECA, antianginoso
Criterios de manejo invasivo en la angina estable
-Prueba de imagen de alto riesgo
-Disfunción ventricular (FEVI mal)
-Refractario a tratamiento médico
Cirugía en la angina estable, cuando es mejor que la ICP
-Afectación del TCI
-Afectación de 3 o más vasos
-Afectación de 2 vasos y 1 es la DA (resultados similares a ICP eso sí)
-Multivaso y diabetes
Objetivo de LDL en la angina estable (y por definición en resto de enfermedades coronarias confirmadas)
LDL<55 (se considerándonoslas e muy alto riesgo al tener enfermedad coronaria confirmada)
Algunos Fs de 2 elección en la angina estable como antianginosos
Ivabradina y ranolazina
Si tras cirugía de revascularización no mejora el paciente o hay estenosis del bypass realizado, que se puede hacer:
ICP, pero por lo general cirugía de revascularización no se hace una segunda vez.
Pronóstico del síndrome X
En general bueno
Diferencias fisiopatológicas SCACEST y SCASEST (con subtipos del último)
SCASEST: isquemia/lesión subendocárdica
-Trombo suboclusivo/oclusivo intermitente, rico en plaquetas
-Angina inestable (tropo normal), IAMSEST (tropo elevada)

SCACEST: subepicárdico
-Trombo oclusivo total, rico en fibrina
-IAMCEST
Angina inestable, cuando se considera
De reposo
De reciente comienzo
Acelerada
Posinfarto (días)
Primera prueba ante dolor torácico de sospecha de origen coronario
ECG en menos de 10 minutos
Hay 2 patrones ECG característicos, que lesión indican:

-Inversión profunda T en las precordiales
-Descenso difuso ST con ascenso ST en aVR
-Inversión T precordiales: Patrón Wellens (DA)
-Descenso ST difuso: estenosis de TCI
Troponina, tiene valor pronóstico
SI A MAYOR ELEVACIÓN PEOR
Definición de infarto, incluye dos criterios, cuales?
Clínica (incluye ECG) compatible + troponinas
Criterios de riesgo MUY ALTO en SCASEST
SHOCK CARDIOGÉNICO O IC AGUDA
DOLOR REFRACTARIO
ARRITMIAS CON RIESGO VITAL
Criterios de Medio

y Alto riesgo en SCASEST
DM, ERC, FEVI<40, ICP previa, Cirugía previa

Troponina y cambios dinámicos ST o T
DAG: en que consiste, CUANDO
AAS + inhibidor del P2Y12

De elección Tica o Prasu (este último requiere conocer la anatomía coronaria)

ADMINISTRAR NADA MÁS DX, ANTES DEL CATETERISMO ES LO ÓPTIMO
Anticoagulación SCASEST
Fondaparinux previo a cateterismo

HNF durante el cateterismo (TTPA 1'5-2'5 veces)
Si se opta por cirugía de derivación que se hace con la antiagregación
SE SUSPENDE EL 2º ANTIAGREGANTE 5 DÍAS ANTES (TICA) O 7 DÍAS ANTES (PRASU)
Tratamiento completo SCASEST
-DAG 12 meses
-Anticoagular pre y durante ICP (si se realiza cate)
-Estatinas
-IECA-ARAII
-Antianginosos
Los inhibidores del GPIIb-IIIa, cuando?
GENERALMENTE NO INDICADOS NI EN ANGINA ESTABLE NI SCASEST. Muy pocas veces, durante el cate se administran (mucho trombo).
Angina de Prinzmetal: cuadro y pronóstico
Dolor en reposo en jóvenes con estigmas de vasorreactividad (migrañas, Raynaud...)

BUEN PRONÓSTICO
Angina de Prinzmetal: dx, tratamiento y CI
Coronariografía + test de vasorreactividad con ACholina (se considera inestable al debut)
Calcioantagonistas de elección
CONTRAINDICADOS LOS BETA BLOQUEANTES
Clasificación de Killip
I: sin IC
II: IC leve (crepitantes, 3R, congestión pulmonar)
III: EAP
IV: SHOCK
QUE NO HACER AL DIAGNOSTICAR UN SCACEST
ESPERAR A LA ANALÍTICA, ESE MANIN SE VA DE CABEZA A UNA ICP O A FIBRINOLISIS
Tratamiento del SCACEST:
-Antiagregación
-Para dolor y disnea
-Reperfusión
-Que 4 fármacos
1.- DAG de entrada (tica o prasu elección)
2.- Morfina y oxígeno (si hipoxemia, disnea)
3.- Tratamiento de reperfusión con HNF durante (fondaparinux previo está CONTRAINDICADO)
4.- IECA/ARA2, beta-bloqueante, estatinas, ARM (si FEVI<40, insuficiencia cardiaca o DM)
Utilidad de la reperfusión en el SCACEST por horas
MÁXIMA las primeras 12h
Beneficio también hasta 24h

>24 NO tiene sentido
ICP CUANDO y sobre que vasos

Fibrino cuando, con que, que cantidad y CI
<2h, SHOCK cardiogénico o fibrino contraindicado (hasta 24h es útil, recuerda) SOLO SOBRE ARTERIA CORONARIA RESPONSABLE

>2h con TNK-tPA (tecneplasa) BOLITO ÚNICO
CI: hemorragia activa, ictus <6meses, neo cerebral, TCE grave o cirugía mayor el último mes
Criterios de reperfusión
ST<50%

Desaparece el dolor

RIVA (arritmias de reperfusión)
DAI cuando se implanta pos infarto
NUNCA ANTES DE LOS 40 DÍAS POS INFARTO
Arritmias ventriculares en el IAM, causas de muerte y tratamiento (4 arritmias)
FV: primera causa muerte hospitalaria. NO DAI. Se puede tratar con amiodarona.

TVMS: principal causa muerte súbita en fase crónica posinfarto.

Extrasistoles: no tratamiento

RIVA: signo reperfusión
Arritmias por alteración en conducción

-Bloqueos AV: a que vaso se asocian, tratamiento y pronóstico
-Bloqueos de rama: como son
Bloqueo AV: suele asociarse al infarto inferior (CD) con buen pronóstico. Responde a ATROPINA y a veces es necesario MARCA TRANSITORIO.

Bloqueos de rama: transitorio la mayoría.
Bloqueos de rama en el infarto, BRI cuando ocurre y que pronóstico
BRI se asocia a infartos anteriores EXTENSOS Y MAL PRONÓSTICO
Prueba para excluir complicaciones mecánicas
ECOCARDIO
BCIAo, principal indicación

en shock cardiogénico?
COMPLICACIONES MECÁNICAS

En shock no es de uso sistemático
Rotura pared libre
-Localización
-Clínica
-Tratamiento
Anterolateral
Disociación electromecánica y paro cardiaco
Cirugía inmediata, RCP y líquidos
CIV posinfarto
-Localización
-Clínica
-Tratamiento
Septo anterior +FR, septo posterior PEOR PRONÓSTICO
EAP con SHOCK, soplo pansistólico en barra, salto oximétrico en VD
Cirugía, BCIAo, diuréticos y Dilatadores
Rotura músculo papilar
-Localización y vaso si procede
-Clínica
-Tratamiento
Inferoposterior (CD)
EAP con SHOCK, soplo pansistólico en Apex, onda V de PCP gigante
Cirugía, BCIAo, diuréticos y Vdilatadores
Aneurisma ventricular
-Localización
-Clínica
-Tratamiento
Apical, sin riesgo de rotura
Doble impulso apical y ascenso persistente ST
No tto específico
Pseudoaneurisma
-Localización
-Clínica
-Tratamiento
Anterolateral, rotura contenida por trombo
Dolor torácico y SHOCK
Cirugía
Infarto de VD
-Localización
-Clínica
-Tratamiento
Inferoposterior (CD)
Hipotensión, PVY alta, ausencia de crepitantes, ascenso de ST en V3R y V4R
Reperfusión, líquidos. CONTRAINDICADOS DIURÉTICOS Y VD.