Mujer de 48 años de edad P.A.: Inició hace 6 meses con dolor en la 2a y 3a articulaciones MCF derechas y la 3a izquierda. Hace 4 meses notó aumento de volumen en las mismas y en la rodilla derecha. Hace 2 meses se agregó rigidez matutina de 90 minutos. Campu	E.F.: Eritema malar con descamación en los surcos nasogenianos. Aumento de volumen en la 2a y 3ª articulaciones MCF derechas y en la 3a izquierda; aumento de volumen en la 2ª IFP derecha y en la 3a y 4a izquierdas. Derrame en ambas rodillas AHF: Hermana de 42 años con lupus eritematoso sistémico • Exámenes de laboratorio: VSG, 46 mm/h. Compur Proteina C reactiva 18 ma/l
El antígeno del CPH que suele asociarse	a) B27 b) DR2 c) DR4 d) DRW52
El principal mecanismo patogénico involucrado en esta enfermedad es:	a) Depósito de complejos inmunes b) Infiltrado sinovial por células inflamato- rias con formación de pannus c) Depósito articular de microcristales d) Infiltrado linfoide de las glándulas lagri- males y salivales Campur
La alteración radiográfica característica de esta enfermedad es:	a) Erosiones marginales b) Erosiones en "gancho" c) Erosiones en “borde sobrecolgante" d) Formación de osteofitos
El tratamiento de elección en este paciente es:	a) AINE b) Prednisona c) Metotrexato
artritis reumatoide	Es una enfermedad sistémica, crónica, autoinmune, de causa desconocida, que afecta las articulaciones diartrodiales, los tejidos blandos asociados y múltiples tejidos extraarticulares. Diana son cartílagos sinoviales
etiología de artritis	desconocida
La artritis reumatoide	* principal órgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pe grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución.	nos habla de inflamación articular.
artritis reumatoide	* 1%. * Edad de inicio 40 años +- 10 años. * + común en mujeres. * Genes HLA DR4 Y DR1
Es el tipo de artritis reumatoide más común.	Policiclico. 1. exacerbaciones seguidas de inactividad completa. 2. Periodos de actividad seguidos de mejoría pero sin inactividad
tx en artritis reumatoide. Fármacos Modificadores de la enfermedad FARME.	* Incio temprano ( mejor pronóstico)
FARME. para artritis reumatoide incluyen.	* Hidroxicloroquina * Leflunomida * Metotrexato * Ciclosporina A * Penicilamina * Sulfasalazina.
tratamieto para Ar reumatoide en el cual el metrotexatp está CONTRAINDICADO.	LEFLUNOMIDE Y SULFASALAZINA
valoración de un px con poliartritis
factores de mal pronóstico para Ar reumatoide
Fr para Ar Reumatoide	hereditario y tabaquismo
clasificación de Artritis A guda / Crónica	* Aguda: La inflamación sinovial y el aumento de liquido sinovial causan: Poliartritis bilateral con presencia de dolor, inflamación, disminución de la movilidad y rigidez matutina que mejora con la actividad física (pero no se quita).
clasificación de Artritis A guda / Crónica	* CRONICA: Recurrencia de episodios agudos + signos que resultan de las alteraciones estructurales de la articulación, afección del: cartílago, hueso, ligamentos, tendones, bursas y cápsulas articulares.
manifestaciones extraoculares de la Ar Reumatoide	* Nódulos articulaciones * Pulmón * Ocular * Cutánea * Cardíaco * Neurológico * Renal
exploración física datos en Se Reumatoide	• Nódulos • Dedos en cuello de Cisne • genu valgo • hallux valgus • imbricación y contractura en flexión de los dedos de los pies
Sx de Sjogren secundario a Ar	Ar + Queratoconjuntivitis + Xerostomia (sequedad de la boca)	Q (ojo seco)
Genu Valgo Ar reumatoide
Hallux Valgus
sx de Felty	Ar + Esplenimegalia + Leucopenia
Sx de Caplan	Ar + Nódulos reumatoideos pulmonares + neumoconiosis
tx de Ar Reumatoide	AINE + FARME
FARME	* Sin factores de mal pronostico : #1.-Metotrexate*** #2.- Hidroxicloroquina + Sulfasalazina * Con Factores de mal pronostico: #1.-Metotrexate + Sulfasalazina
AINES	* Inhibidores de la Cox-1: Diclofenaco**, naproxeno ( se asocia con menos riesgo cardiovascular) ibuprofeno, indometacina, sulindaco, piroxicam Inhibidores de la CoX-2: Meloxicam, Celecoxib* eterocoxib*, parecoxib	inhibidores de cicloxigenasa el paracetamol bloque la 3
contraindicación de MTX en	* Embarazo * Alcoholismo * Hepatitis B o C * Cirrosis Cuál sería el Tx de elección en este caso: Leflunomide o Sulfasalazina
Sin respuesta a MTX por 3 meses o enfermedad progresiva: terapia biológica con	* Anti TNF alfa (Infliximab o adalimumab), * No responde → Rituximab
Si hay contraindicación de AINES	usar solo los FARMES * (Metotrexate, Sulfasalazina) + #1 .-Medidas no farmacológicas (reposo, bajar peso, bastón, rehabilitación), #2.-Paracetamol o Codeína
o En caso de no responder a AINES en un caso agudo:	Esteroides
CONTRAINDICACION DE AINES	• Insuficiencia cardiaca congestiva • Edema • Hipertensión arterial no controlada • Tx con anticoagulantes • Deterioro renal
o Tx en casos localizados de Ar	* Infiltración articular con esteroides (no aplicar >3 inyecciones al. año) • #1.-Hexacetonido de triamncinolona # 2.-Metilprednisolona
Pacientes con tratamiento con esteroides >3 meses:	recibir Tx para prevención de osteoporosis
Indicado para pacientes con alteraciones anatómicas y funcionales de las articulaciones asi como para los casos de dolor intolerable. Con el fin de mejorar el estado clínico y la calidad de vida	• Liberacion del túnel del carpo • Sinovectomía • Resección de cabezas de metatarsianos • Artroplastia total articular • Artrodesis
es el fármaco número 1 para Ar Reumatoide	METROTEXATE
El tiempo máximo para recibir atención un paciente con sospecha de AR son 2 semanas	• Los pacientes con AR tienen riesgo Triple de presentar IAM por la presencia de la ateroesclerosis acelerada • En los casos de sospecha de afección cardiaca o pulmonar por la AR estan indicados los AINES como Tx
cuáles son las articulaciones diarteodiales	* membrana sinovial * tienen gran movilidad
gen implicado principalmente en Ar	HLA DR4
Embarazo y enf Reumatologicas.	se inactiva durante el embarazo. ( las nuliparas tienen mayor riesgo de presentar la enf) lupus se activa durante el embarazo	brazo corto de cromosoma 6
factores genéticos DR4 y DR 1
ARTRITIS REUMATOIDE FACTORES GENÉTICOS • GENES FUERA DEL CPH:	* PTPN22 * PADI4
ARTRITIS REUMATOIDE FACTORES AMBIENTALES	• Agentes infecciosos (Microbioma) • Tabaquismo • Exposición a irritantes inhalados: polvo de sílica • Niveles bajos de vitamina D • Dieta. Obesidad: adipoquinas
ARTRITIS REUMATOIDE AGENTES INFECCIOSOS	* Bacterias, micobacterias micoplasmas: * Porphiromonaş gingivalis (mucosa oral causa gingivitis o periodontitis) * Prevotella copri (expansión). Len Bacteroides (en el intestino) * Otros: Acinetobacter y Bacillus sp Mycoplasma arthritidis
ARTRITIS REUMATOIDE AGENTES INFECCIOSOS	• Virus: Epstein-Barr* Parvovirus B19* Otros: rubeola, citomegalovirus, herpes simple y retrovirus
ARTRITIS REUMATOIDE AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS POTENČIALES)	HLA-DR (QKRAA): epítopo compartido • Inmunoglobulinas (autoanticuerpos): • Factor reumatoide • Anticuerpos antiproteínas citrulinadas
ARTRITIS REUMATOIDE AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS POTENCIALES)	• Antígenos del cartílago: • Colágena tipo II • gp39 • Proteína ligada al cartílago • Proteoglucanos • Agrecano
ARTRITIS REUMATOIDE Auroinmunidad ( autoantigenos potenciales)	Antígenos no articulares: • Proteínas citrulinadas * Proteínas carbamiladas * Glucosa-6-fosfoisomerasa • Proteína transportadora de cadenas pesadas (BIP) • Proteínas de choque térmico: 60 a 90 kD • hnRNP-A2 • IgG
PATOLOGÍA SINOVIAL	• Sinovio: sitio primario de inflamación • Infiltrado del tejido sinovial con células MN: células Ty macrófagos Hiperplasia de la capa íntima • Sinoviocitos A (macrófagos) y B (fibroblastos) Edema y engrosamiento: pannus
VASOS SANGUÍNEOS ( ya que la membrana sinovial se está expandiendo)	Angiogénesis: provee nutrientes al sinovio en expansión Factores angiogénicos: IL-8, FGF y VEGF ( factor de crecimiento del endotelio vascular) • El endotelio microvascular expresa moléculas de adhesión
citocinas	• Células T: niveles relativamente bajos IFN-y (Th1) e lIL-17 (Th17) La función de las células T reguladoras puede estar baja Macrófagos y fibroblastos: abundantes**** • Citocinas proinflamatorias: IL-1, TNF, IL-6, IL-15, IL-18, GM-CSF e IL-33 Quimiocinas. reclutan células inflamatorias • Citocinas antinflamatorias: IL-1Ra, IFN-Be IL-10. Cantidades insuficientes
TRANSDUCCIÓN DE SEÑALES Y FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN	NF-KB • Proteína activadora-1 (AP-1) • MAP cinasas JAK cinasas Cinasas relacionadas al interferón • Cinasas de tirosina esplénica Cinasas de P13
DESTRUCCIÓN ÓSEA Y CARTILAGINOSA	• Proteasas: metaloproteasas, proteasas de serina, catepsinas y agrecanasas • Las células sinoviales pueden invadir y dañar el cartílago • La destrucción ósea es mediada por los osteoclastos, activados por el ligando de RANK y otras citocinas
factores inmunes implicados en Ar Reumatoide	* Factor de necrosis tumoral gama * IL-1 * IL-6 * macrofagos * Condrocitos
la Ar Reumatoide. se comporta en ciclos	* Progresiva * Monociclica * Policiclica
CUADRO CLÍNICO ARTICULAR	• Poliarticular y Simétrica Oligoarticular • Monoarticular
RIGIDEZ MATUTINA Traduce SINOVITIS	• Es más pronunciada por la mañana • Su DURACIÓN correlaciona con la actividad de la enfermedad (fatiga también)
CAMBIOS INFLAMATORIOS	• AUMEN DE VOLUMEN • ERITEMA • AUMENTO DE TEMPERATURA • DOLOR A LA PALPACIÓN • LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS Muy importante explorar TODAS las articulaciones
ÄRTICULACIONES AFECTADAS • CON MUCHA FRECUENCIA:	* MCF, IFP, carpos"" Coxofemorales, rodillas, tobillos, MTF*** • Codos, hombros * Columna cervical Temporomandibulares • CON POCA FRECUENCIA: • IFD, sacroiliacas, columna toracolumbar, cricoaritenoideas	IFP. interfalangicas proximales
articulaciones afectadas en Ar Reumatoide
las articulaciones más afectadas en Ar Reumatoide	metacatpofalangicas Interfalangicas proximales + ( 2, 3)
Ar Reumatoide
deformidad en cuello de sisme deformidad de Botinero
deformidades carácteristicas de Ar Reumatoide pero no patognomonicas
quiste de beiquer ???
son las manifestaciones extraarticulares cutáneas más común	nódulos Reumatologicas
Ar Reumatoide enf extraarticulares	anemia de enf crónica o macrocitica por uso de metrotexatp
SİNDROME DE FELTY	Atritis reumatoide crónica Esplenomegalia Granulocitopenia
manifestaciones pulmonares	• Enfermedad pleural • Fibrosis intersticial: Usual • NCO/BOOP • Neumopatía obstructiva: EPOC, asma, bronquiectasias Enfermedad pulmonar nodular • Arteritis, HAP • Enfermedad de vías aéreas pequeñas
nódulos pulmonares en Ar Reumatoide
MANIFESTACIONES CARDÍACAS ( primera causa de mortalidad en Ar Reumatoide)	ATEROESCLEROSIS PRECOZ Y ACELERADA: * Enfermedad coronaria*** * Insuficiencia cardíaca*** •ESTRUCTURALES: • Pericarditis • Miocarditis y miocardiopatía • Vasculitis coronaria * Arritmias • Enfermedad valvular Nódulos v granulomas reumatoides	Ar Reumatoide es considerada como riesgo cardiovascular
MANIFESTACIONES OCULARES	Queratoconjuntivitis sicca • Escleritis * Epiescleritis • Escleromalacia
ARTRITIS REUMATOIDE VASCULITIS	• Hemorragias en astilla • Úlceras en las piernas • Neuropatía periférica • Púrpurà palpable • Poliarteritis nodosa • Paquimeningitis reumatoide
MANIFESTACIONES RENALES en Ar Reumatoide	• Amiloidosis • Nefrotoxicidad por medicamentos: * Nefritis túbulointersticial: AINE * Necrosis papilar: Fenacetina * Nefropatía membranosa: Sales de oro y D-Penicilamina " Glomerulonefritis necrosante por vasculitis
Labs	No existe ningún estudio de laboratorio totalmente ESPECÍFICO Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de la evolución de la enf * Factor reumatoide (70-90%) * Anticuerpos antiproteínas citrulinadas (80-90%) Reactantes de fase aguda (VSG, PRCR) Anemia * Trombocitosis	Ar seronegariva, es un Factor reumatoide y AAC negativos
LÍQUIDO SINOVIAL En Ar Reumatoide	Liquido inflamatorio • 5 000 a 50 000 células/mm3 Gran contenido de PMN (más del 50 %) • FR y anti PC positivos • Dx diferencial con artropatías por cristales, artritis infecciosa u OA
CAMBIOS RADIOLÓGICOS en Ar	• Aumento de volumen de los tejidos blandos, simétrico fusiforme y generalmente • Osteopenia yuxtaarticular* • Disminución simétrica del espacio articular • Erosiones óseas marginales* • Pérdida de la alineación • Deformidades
subluxación atlanroaxial, complicación de la Ar Reumatoide que afecta la columna cervical. el ligamento transverso, luxación de + 5 mm
MAL PRONÓSTICO de Ar Reumatoide	• Presencia de FR y títulos altos • Presencia de anti-PCC y títulos altos • Presencia del epítopo compartido y número de alelos • Presencia de enfermedad erosiva cuando se presenta la enfermedad • Actividad alta de la enfermedad cuando se presenta	títulos positivos altos más de 3 o 4 valores normal lo normal es para FR y PCCitrulinado (20)
jus	hvs
criterios de clasificación Población blanco (¿Quién debe ser examinado ?):	* Tengan por lo menos 1 articulación con sinovitis (inflamación) clínica definida * Que la sinovitis no se explique por otra enfermedad.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE ACR/EULAR para Ar	1.- Sumar el puntaje de las categorías A-D 2.- 6/10 para Dx de AR definida
A. Involucro articular	* . - Articulación grande. (0) .- 2-10 articulaciones grandes (1) .- 1-3 Articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) .- 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) )3) .- > 10 articulaciones (por lo menos 1 artic pequeña) (5)
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE ACR/EULAR B. Serología (se necesita por lo menos una prueba positiva)	.- FR y anticuerpos anti-PCC negativos (0) .- FR bajo positivo o antic anti-PCC bajos positivos (2) * FR alto positivo o antic anti-PCC altos positivos (3)	más de 80-100 (positivo muy alto) (22) no tiene ninguna importancia
C. Reactantes en aguda (se necesita por lo menos una prueba posiva)	.- PCR y VSG normales (0) .- PCR o VSG anormal (1)	PCR. normal en el adulto 5. se considera patológico >8 VSG hasta >20
D.Duración de los síntomas	< 6 semanas (0) >6 semanas (1)
cuadro diferencial.	LES. (CUADRO IGUAL) número de erosiones es menor
cuando hablamos de remisión de la enf, tenemos 3 clasificaciones	* SDAI <3.3 * CDAI <2.8 * DAS 28 <2.6
tx de Ar FARME	Metotrexate (elección) siempre acompañado de Ácido fólico ( XK bloquea dehidrofolato reductasa) y efectos colaterales en MO. Higado, Digestivos.
si está contraindicado el metotrexate	Sulfasalazina Leflunomida
Antimalarios para Artritis	* Cloroquira * Hidroxicloroquina	* Antitrombotico * Hipolipemiante * Hipoglucemiante
Tx de Artritis
Tx de Ar
Tx de Ar Reumatoide
TX de Ar fase 1
Tx de Ar Fase 2
Tx de Ar Reumatoide
trátamiento para Ar CONTRAINDICADOS en embarazado	* Metotrexato * Leflunomida
tx de Art en embarazado	* Sulfasalazina * Presnisona * Antimalarios
si tuviéramos que dar un biológico en la px enbarazada cuál sería:	Certolizumab Pegol
LUPUS	Enf crónica, autoinmune, sistémica, que se caracteriza por la producción de anticuerpos que reaccionan en contra de antígenos propios, principalmente celulares, y por manifestaciones clínicas en casi todos los órganos y sistemas
Lupus epidemiología	* 0.1% * mujeres en edad reproductiva *10% se presenta en niños y ancianos
DIFERENCIAS RACIALES RAZA BLANCA (CAUCÁSICOS)	Mayor frecuencia de fotosensibilidad Mayor frecuencia de síndrome seco Menor prevalencia de la enfermedad que los cuando se le compara con latinoamericanos y los afroamericanos	en los hombres es más grave
ETIOPATOGENIA MULTIFACTORIAL	Susceptibilidad genética Factores hormonales Disparadores ambientales Fenómenos de Autoinmunidad
FACTORES GENETICOS	Gemelos monocigóticos: concordancia0del 24 al 57% Gemelos dicigóticos: 2 al 5% Antecedente familiar: 10 % Hermano de lúpico: RR 20
FACTORES GENÉTICOS	Genes dentro del CPH: * HLA-II (DR2 y DR3) * HLA-III (C2, C4A, C4B) Genes fuera del CPH: C1q Receptores gamma Fc lla, Illa y Ilb PRCR IL-10 Factor 5 regulador de interferón (IRF5) PTPN22
FACTORES HORMONALES	Niveles altos de estrógenos Niveles bajos de andrógenos Hiperprolactinemia Autoinmunidad
FACTORES DISPARADORES AMBIENTALES	Luz UV (B) • Hormonas: estrógenos y prolactina Agentes Infecciosos: *VEB, otros virus DNA bacteriano, endotoxinas, LPS bacterianos
factores disparadores	• Medicamentos (síndrome semejante al lupus): Hidralazina Procainamida Isoniacida * Hidantoinas
FACTORES DISPARADORES AMBIENTALES	• Factores dietéticos: Germinados de alfalfa Cerminados que contienen canavanina Pristano y otros hidrocarburos Tabaquismo Deficiencia de vitamina D
LUZ ULTRAVIOLETA	Involucrada en un 70% de los casos Como disparadora de la enfermedad • Como factor predisponente de recaídas cutáneas y sistémicas
FACTORES INFECCIOSOS	VIRUS: VHS, VHZ, VEB, CMV, retrovirus TEORÍAS: Producción de RNA codificados por el virus - IFN tipo I Utilización de vías de las células B Mimetismo molecular
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ETIOPATOGENIA	* Hiperactividad de Células B * Producción de autoanticuerpos * Formación de complejos inmunes
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ETIOPATOGENIA Formación de complejos inmunes:	Amplificación de la RI humoral Activación de mastocitos y fagocitos Activación del complemento Atracción y activación de PMN y fagocitos MN Liberación de MI adicionales de estas células, mastocitos y basófilos Activación de linfocitos
grupo de CITOQUINAS más importante en lUPUS	interferones de tipo 1
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES CORRELACIÓN CON MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD	* (Anti-DNAdc) nefritis, dermatitis y actividad global. * Ac anti-Ro (SSA) y Anti-La (SSB) dermatitis, vasculitis, nefritis, lupus neonatal (bloqueo AV) y síndrome seco. * Ac anti P ribosomal y anti receptor NMDA: lupus NP Antifosfolípidos: trombosis y pérdidas del embarazo * Anti-RNP solo (con AAN): enfermedad leve (protectores para padecer nefritis lupus)
CUADRO CLÍNICO:	ETAPAS: Debut (Inicio de la enfermedad) Remisiones Exacerbaciones
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO MANIFESTACIONES CUTÁNEAS	AGUDAS: * Eritema localizado: malar * Eritema diseminado LUPUS ERITEMATOSO BULOSO LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO: * Anular - policíclico * Papuloescamoso (psoriasiforme) LUPUS CRÓNICO: (deja cicatriz) * Discoide clásico: localizado, diseminado * Lupus profundus *lupus premium
* Exantema/rach (cuando las lesiones están elevadas) * Cuando no Eritema
anular o policiclica
lupus discoide clasico
banda lupica
úlceras de lupus
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO MANIFESTACIONES ARTICULARES	* 90% * Artralgias/Artritis * Común en el inicio de la * enfermedad y en las recaídas Artritis simétrica que afecta articulaciones pequeñas de las manos, carpos y rodillas * Dx diferencial con AR Artropatía de Jaccoud ( deformidad de las manos con desviación de las MTCF. si se corije la desviación. Nódulos subcutáneos (5-10%	los sint + frecuentes musculoesquelético ( artritis) y las cutáneas
DIF entre art y LUPUS	Erosiones - Principalmente se dan en Ar Reumatoide -
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO NEFROPATÍA	* Prevalencia: 50% (clínica); 90% (patología) Es una de las principales causas de morbi- mortalidad en LES Muy importante detección oportuna Monitoreo periódico: EGO/sedimento urinario: proteinuria, cilindros, hematuria, piuria Creatinina sérica/depuración de creatinina Proteinuria. Relación proteinuria/creatinuria	orina en 24 hras
NEFROPATÍA	* Sx nefrótico: "orina espumosa" * Sx nefrítico Retención hídrica HAS ERC
neuropatía lupica	clase 5 sx nefrótico clase 3 y 4 sx nefritico 3 y 4 HTA, depósitos de complejos inmunes. se depositan en el tejido subentotelial subentotelial (clase 5 o membranosa)
BIOPSIA RENAL	Depósito de complejos inmunes y complemento en los glomérulos depósito de todos los complemento ( en casa llena) sujestivos de lupus. en biopsia patrón en casa llena
MICROS ROSCOPIA ELECTRÓNICA	Depósito de complejos inmunes y complemento en las MBG
MANIFESTACIONES PULMONARES	Pleuritis Neumonitis lúpica Neumopatía intersticial (neumonitis crónica) Hemorragia alveolar difusa НАР Tromboembolia pulmonar Síndrome del pulmón encogido ( paraliza el hemidiafragma) NCO/BOOP (
NEUMONITIS	Cuadro clínico parecido al de una neumonía bacteriana Fiebre, dolor pleurítico, disnea, tos • EF: estertores crepitantes basales • GSA: hipoxemia • Tele de tórax: infiltrados • Dx diferencial con infección	si se hace crónica puede ser
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA	Es poco frecuente (1-2%) Capilaritis autoinmune 50% autopsias: depósito de IgG, de C3 y/o de complejos inmunes * Disnea, tos y fiebre * Hemoptisis (50% de los casos) ( orienta a una hemorragia AD) Anemia aguda Hipoxemia progresiva • Mortalidad elevada
rx de neumonitis en LUPUS	infiltrados bilaterales cambiantes, la TAC lo detecta más rápido
MANIFESTACIONES Cardiovasculares	AFECTACIÓN ESTRUCTURAL Pericarditis ( muy poco líquido) Miocarditis Afectación valvular( mitral aórtica) Enfermedad coronaria: IAM AFECTACIÓN POR ATERQESCLEROSIS Aterosclerosis precoz y acelerada • RR > 40-50 cardiopatía isquémica	factor de riesgo cardiovascular
CLASIFICACIÓN DEL ACR DE LOS SÍNDROMES NP neuropsiquiátrico a	SNC Meningitis aséptica Enfermedad CV * Síndrome desmialinizante * Cefalea * Desorden de movimiento * Mielopatía
SÍNDROMES NP	SNC Convulsiones Estado confusional agudo Desorden de ansiedad Disfunción cognitiva Desorden del humor Psicosis ACR. Arthritis Rheum. 1999;42:599-608. CIED LA SALLE Cenra enacinal de Fa stnia
SÍNDROMES NP	SNC Síndrome de Guillain-Barré Desorden autonómico Mononeuropatía, simple/múltiple • Miastenia gravis Neuropatía craneal Plexopatía Polineuropatía ACR. Arthritis Rheum. 1999;42:599-608. CIED LA SALLE Dalancia Dentra ercional de B
sx neuropsiquiátricos de origen lupico o no	cuando tenemos un cuadro neurologico * 2/3 son de causas no lupicas Lupus neuropsiquiátrico. Alt metabolicas, infecciones, neoplasias
otras enf que causan sx neuropsiquiatricos
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS	Hallazgo principal Microinfartos cerebrales Vasculopatía no inflamatoria Trombosis OACR Vasculitis
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS	* Anemia - Enfermedad crónica - Anemia hemolítica (menos común) Leucopenia Linfopenia Neutropenia Trombocitopenia *Síndrome de Fisher-Evans Púrpura trombótica trombocitopenica
VASCULITIS AMPLIO ESPECTRO	• Puede afectar cualquier órgano o tejido Síntomas constitucionales +++ Afectación cutánea: púrpura palpable, necrosis de los pulpejos SNC: estado confusional, Cc, EVC (infartos cerebrales) SNP: neuropatía mixta (sensitivomotora) Mesentérica: perforación intestinal Vasculitis retiniana
LUPUS ERITEMATO SISTÉMICO SAAF	• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Trombosis recurrentes Manifestaciones obstétricas ALTERACIONES DE LABORATORIO (ANTICUERPOS): Anticardiolipina Anti-B2 glucoproteína I Anticoagulante lúpico
criterios de ARA. para clasificar al lupus		4 o más de estos
criterios	CRITERIOS DE CLAŞIFICACIÓN DE SLICC CLÍNICOS 1. Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo crónico Úlceras orales 2. 3. 4. Alopecia no cicatrizante 5. Sinovitis 6. Serositis 7. Renal 8. Neurológico 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia Petri M, et al. Arthritis Rheum. 07:43p. m.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICOS	1. Anticuerpos antinucleares 2. Anticuerpos anti-DNA nativo 3. Anticuerpos anti-Sm 4. Anticuerpos antifosfolípidos 5. Complemento bajo 6. Prueba de Coombs directo positiva
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN	Presencia de 4 criterios: * Por lo menos un criterio clínico * Por lo menos un criterio inmunológico Nefritis compatible con lupus demostrada por biopsia Anticuerpos antinucleares o Anticuerpos anti- DNA nativo Sensibilidad: 94% Especificidad: 92% 0744 p. m. Escribe aquí para buscar
criterios más nuevos para clasificar a LUPUS.		para aplicarlo debe tener el primer criterio
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES	AnCA. 1:80 o más (+) SENSIBILIDAD: 99-100% SOLICITAR ESPECIFICIDADES (ELISA) Ac anti-DNAdc (60 - 70%)* Ac anti-Sm (30%)** *Ac anti-Ro, anti-La, anti-RNP, antihistonas, antinucleosomas	son los primeros que se piden antinucleares. y post los específicos
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES CORRELACIÓN CON MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD	Ac anti-DNAdc: nefritis, dermatitis У act global Ac dermatitis, nefritis, vasculitis, lupus neonatal (bloqueo AV) y síndrome seco Ac anti P ribosomal y anti receptor NMDA: lupus NP Antifosfolípidos: trombosis y pérdidas del embarazo anti-Ro (SSA) У. anti-La (SSB): Anti-RNP solo (con AAN): enfermedad leve
CAUSAS DE MORTALIDAD	Actividad de la enfermedad Daño acumulado en algún órgano Infecciones Complicaciones CV RR de muerte: 3
SITUACIONES ESPECIALES	Lupus y embarazo ¿Contraindicado? No ¿Puede inducir recaídas? Recomendable: 6-12 meses de remisión de la enfermedad	* inactividad del Ar * activación del LUPUS.
TRATAMIENTO	PRINCIPIOS GENERALES Información y educación al paciente y a sufamilia Apoyo psicológico • Protección solar: medidas generales y bloqueador 03.00
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO	GLUCOCORTICOIDES Piedra angular en el tratamiento • Dosis variables Diferentes vías de administración Los más utilizados: *Prednisona VO: 1 mg/kg/día Metilprednisolona pulsos IV: 500 mg-1 g Monitoreo del uso crónico Prevenir y/o tratar los efectossecundarios
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO	AINE • Control musculoesqueléticos Síntomas constitucionales de los síntomas Serositis leve Cefalea 08:03 p. m. ra buscar
TRATAMIENTO	ANTIMALÁRICOS: CLOROQUINA/ HIDROXICLOROQUINA Manifestaciones cutáneas y articulares Otras propiedades: antitrombótico, hipolipemiante, hipoglucemiante Cloroquina: 2.3 mg/kg/día Hidroxicloroquina: 5 mg/kg/día Valoración oftalmológica periódica 08:03	menor frecuencia de activación de la enf
TRATAMIENTO METOTREXATO	Manifestaciones articulares y cutáneas 7.5 - 25 mg/semana Vigilar hepática y hematológica toxicidad gastrointestinal, 08:04 p. m be aquí para buscar
TRATAMIENTO CICLOFOSFAMIDA	Nefritis lúpica Lupus neuropsiquiátrico Hemorragia alveolar difusa PTT Trombocitopenia autoinmune convencional que no responde al tratamiento Bolos mensuales: 0.5 - 1 g/m² SC/dosis Vigilar efectos tóxicos
OTROS INMUNOSUPRESORES	Azatioprina Micofenolato de mofetilo Rituximab • IglV Plasmaféresis Belimumab (Ac anti-BLYS)
piedra angular en Lupus	glucocorticoides (prednisona)
tx durante el brazo	Prednisona	otros fármacos azatioprima
• Una mujer de 32 años de edad fue diagnosticada hace 6 meses con lupus eritematoso sistémico por manifestaciones cutáneas У articulares. AAN: patrón homogéneo, 1:1280 P.A.: Inició hace 10 días con aumento de volumen leve y difuso en los miembros inferiores, "bromuria" y cefalea.	E.F.: F.C.: 80 х'. T.A.: 134/88. Desprendimiento fácil del cabello. Pequeña úlcera en el paladar duro.Derrame leve en la rodilla derecha. Edema leve en ambas pierna, hasta el tercio medio. AHF: Prima hermana con lupus eritematoso sistémico. • Exámenes de laboratorio: Hemoglobina, normales. 11.8 g/dL. VCM НСм У Leucocitos, 3900/mm3. Creatinina sérica, 1.02 mg/dL. C3, 72 mg/dL; C4, 12 mg idL. 08:31 p. m. QE/05/200
La cuantificación de proteínas en orina de 24 horas mostró 4.5 g ¿Qué clase de nefropatía cree usted que tenga su paciente?	a) Clas II b) Clase III c) Clase IV d) Clase V***	sx nefrótico clase 5
¿De qué localización serían los compiejos inmunes?	a) Subendotelial b) Subepitelial*** c) Mesangial d) Extracapilar
El depósito de los complejos inmunes glomerulares en la nefropatía lúpica es:	a) Gran 'ar b) Liso**** c) Lineal d) Irregular
¿Qué anticuerpos nefropatía lúpica?	al Anti-p ribosomal b) A ti-DNA nativo*** c) Antifosfolípidos d) Anti-RNP
¿Qué fármaco le ofrecería a su paciente?	a) Hidroxicloroquina b) Glucocorticoide*** c) Azatioprina d) Rituximab
complejos inmunes	clase: 3,5 ( subepitelial ) 3 y 4 (subentotelial)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO FACTORES GENÉTICOS	• Genes dentro del CPH: * HLA-II (DR2 y DR3) * HLA-III (C2, C4A, C4B) • Genes fuera del CPH: *C1q
son los únicos anticuerpos que se piden cuando cuando hay actividad	AC anti-DNAdc
SAAF sintomas más comunes a nivel neurologico	* EVC * epilepsia * Demencia vascular	en px jóvenes
SAAF sintomas más comunes a nivel oftalmico	* Trombosis de la vena retiniana * AMAUROSIS fugaz
SAAF sintomas más comunes a nivel Pulmonar	* Embolia pulmonar * Hipertensión pulmonar
SAAF sintomas más comunes a nivel cardiaco	* enf válvular (mitral, aórtica, tricuspidea) * enf coronaria arteria
SAAF sintomas más comunes a nivel Hepatica	* Trombosis venosa portal * sx de budd-chiari
SAAF sintomas más comunes a nivel adrenal	trombosis adrenal
SAAF sintomas más comunes a nivel embarazo	morbilidad prenatal
SAAF sintomas más comunes a nivel otro	* osteomecrosis * gangrena digital * úlceras en piel de piernas pies. * TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA * TEOMBOCITOPENIA
examenes de laboratorio en px con sospecha de SAAF. anticuerpos	-Anticoagulante lúpico * Anticuerpos anticardiolipina: isotipos IgG, IgM e IgA * Anticuerpos anti-ß,GPI: isotipos IgG, IgM e lgA.	si estos salen negativos pero hay alta sospecha. ya que en trombosis aguda pueden estar negativos
Anticuerpos contra otros fosfolípidos (cuando los anteriores salen negativos y hay alta sospecha)	* Fosfatidilserina Fosfatidilcolina Fosfatidiletanolamina * Fosfatidilinositol
criterios dx para SAAF	• Criterios clínicos Trombosis ( 1 o + que afecte cualquier organo) Morbilidad obstétrica ( 1 o + muertes fetales, 1 o + nacimientos pretérmino, 3 o + abortos espontáneos) • Criterios de laboratorio x lo menos 1 de estos * Anticuerpos anti-cardiolipina (IgG, IgM) * Anticuerpos anti-ß2-GPI (IgG, IgM) * Anticoagulante lúpico
SAAF criterios de laboratorio	* Ac anticardiolipina o Ac anti-B2-GP (IgG o lgM) (ELISA) * Positivos por lo menos en 2 ocasiones * Con una diferencia de al menos 12 semanas * A títulos moderados o altos (40 GPL o MPL)
laboratorio SAAF CUANDO SON +	* Anticoagulante lúpico * Positivo por lo menos en 2 ocasiones * Con una diferencia de al menos 12 semanas * Detectado de acuerdo con las guías de la Sociedad Internacional de trombosis y hemostasia
CLASIFICACIÓN DEFINITIVA SAAF	* 1 criterio clínico + * 1 criterio de laboratorio
PREVENCIÓN PRIMARIA en px con SAAF	* Pacientes con Ac positivos a títulos altos (Pero No tienen el Sx) * Ácido Acetil Salicílico a dosis bajas
PREVENCIÓN SECUNDARIA (TROMBOSIS). en SAAF	* Anticoagulación Formal * Anticoagulantes orales: Venosa: INR: 2.0 – 3.0 Arterial: INR: 3.0 – 4.0 • Heparina de bajo peso molecular
tx en SAAF y EMBARAZO	* Ácido acetil salicílico * Нерarina * Anticoagulantes orales * Prednisona ( cuando se asocia a lupus)
px con SAAF con lupus Tx	* Hidroxicloroquina + * Heparina ( dosis baja)
px con SAAF NO tiene LUPUS valorar	* Tabaquismo. * obesidad * HTA * Si tiene ( tx Heparina) * No tiene ( no tx ir opcional heparina
px con SAAF más trombosis vascular valorar	* Venosa (Warfarina) ( INR = 2.0-3.0 * Arterial ( acecumarina o Warfarina (3.0_4.0) o * Heparina + Warfarina ( 2.0-3.0)
esclerosis sistemica.	enf crónica Reumatologica, autoinmune. causa desconocida, con un daño microvascular extenso, depósito de colágeno en piel y órganos. transtorno del tejido conjuntivo. lo que ocasiona engrosamiento y fibrosis de la piel
cuál de las citoquinas profibroticas es la más importante en la ES.	factor de crecimiento de transformación beta.
px con sospecha clínica de esclerosis sistemica	* Fenómeno de Raynaud * Edema en manos y dedos * Engrosamiento y endurecimiento de la piel. Valorar si tiene extensión LIMITADA o DIFUSA.
esclerosis sistemica con - Extensión de la afección cutánea: LIMITADA	* limitada (respeta área proximal de extremidades y tronco) ( rodillas, codos, cara y cuello) sx de C. Calcinosis R. Fenómeno de Raynaud E. Dismotilidad esófagica S. Esclerodactilea Telangiectasias * Mayor frecuencia de hipertensión arterial pulmonar	Anticuerpos anticentromero + (50%)
Esclerosis sistemica con - Extensión de la afección cutánea: DIFUSA	Afectación proximal ( codos, rodillas y tronco) curso progresivo. involucra órganos internos). se asocia a enf pulmonar ( fibrosis pulmonar) anticuerpos Anti-topoisomerasa ( anti-ScL-70%) 30%	peor pronóstico.
otras manifestaciones de ES.	piel brillante, áreas hipo e hiperpigmentadas (lesiones en sal y pimienta), alopecia, calcinosis cutánea, teleangiectasias en cara, mucosa oral, pecho y manos.
manifestación de ES. En la fase crónica, se puede observar:	* Esclerodactilia, limitación para la apertura bucal, adelgazamiento y retracción de los labios, arrugas verticales alrededor de la boca, úlceras digitales dolorosas, contracturas de flexión y osteólisis Dismotilidad esofágica, disnea de esfuerzo, fatiga, tos seca, palpitaciones, dolor precordial o síncope.
Criterios Preliminares para la Clasificación de ES (1980) GPC	* Criterio mayor: - Esclerodermia proximal (sensibilidad 91%, especificidad 99%) * Criterios Menores: Esclerodactilia, ulceras puntiformes digitales o perdida de la substancia del cojinete digital distal y fibrosis pulmonar bibasal Nota: Estos criterios reconocen a pacientes con daño orgánico crónico o establecido. Requieren la presencia de un criterio mayor ó 2 o más criterios menores.
Características clínicas del Fenómeno de Raynaud Primario	- Más común en mujeres adolescentes - Ataques episódicos de palidez acral o cianosis, (leves/moderados) -Pulsos periféricos fuertes y simétricos - Sin evidencia de úlceras puntiformes, úlceras digitales o gangrena * Capilaroscopía normal * Anticuerpos antinucleares negativos * sedimentación globular normal SECUNDARIO velocidad de - Más común en hombres o mujeres adultos Ataques episódicos de palidez acral o cianosis, moderados a graves -Capilaroscopia anormal - Anticuerpos antinucleares positivos (títulos bajos o altos) y velocidad de sedimentación globular normal	representa una alteración vascular.
fenómeno de Raynaud secundario	- Más común en hombres o mujeres adultos - Ataques episódicos de palidez acral o cianosis, moderados a graves - Capilaroscopia anormal - Anticuerpos antinucleares positivos (títulos bajos o altos) y - velocidad de sedimentación globular normal - Presencia de complicaciones isquémicas	dado por vasoespasmo
manifestaciones cutáneas manos	* Fase inicial edematosa e inflamatoria * Fase intermedia esclerosante * Fase tardía atrófica
calcinosis
ESCLEROSIS SISTÉMICA TELANGIECTASIAS	Pueden aparecer en las palmas y en la región palmar de los dedos, en las plantas y en la región plantar de los dedos Pueden aparecer en los labios, en las mejillas y en las mucosas (oral, gástrica, etc)
ESCLEROSIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS PULMONARES	* Afectación: PARÉNQUIMA PULMONARES VASOS * ES limitada: HAP (10%) * ES difusa: Neumopatía intersticial que progresa a FIBROSIS PULMONAR (disnea, tos no productiva) ( neumonía no específica. principales causas de muerte	mayor riesgo neumonía y cáncer
fibrosis pulmonar en bases y abombamiento de la pulmonar
ESCLEROSIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS "CRISIS RENAL"	Consecuencia de la vasculopatía. Es una URGENCIA. * Posibles complicaciones a órganos blanco (retina, riñones,corazón, SNC) * Estado HIPER-RENINÉMICO * HAS acelerada. Hay casos con TA normal. * Elevación progresiva de azoados * Hemólisis microangiopática * Trombocitopenia por consumo * EGO: proteinuria y hematuria
Manifestaciones gastrointestinales	en cualquier segmento. atrofia del musculo liso y fibrosis. * Dismotilidad / hipomotilidad
ESCLEROSIS SISTÉMICA ALTERACIONES GASTROINTESTINALES	* Disfagia * Reflujo GE * Incompetencia del EEI * Gastroparesia * Absorción intestinal deficiente * Diarrea * Constipación * Pseudoobstrucción intestinal * Divertí***** colónicos de "boca ancha"
Diverticulos " BOCA ANCHA"
MANIFESTACIONES CLINICAS CARDÍACAS	* Fibrosis "en parches". "Necrosis en banda de contracción" * Disfunciones diastólica y sistólica Miocarditis Enfermedad coronaria a • Arritmias y alteraciones de la conducción • Enfermedad valvular • Enfermedad arterial
ESCLEROSIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS musculoesquelético	• Artralgias/Artritis (raro) • Fibrosis de las vainas tendinosas: contracturas (manos) • Limitación funcional Miopatía por fibrosis y atrofia de las fibras musculares/Miositis (raro)
ESCLEROSIS SISTÉMICA EXÁMENES DE LABORATORIO Sólo son de apoyo al DIAGNÓSTICO	* Anticuerpos antinucleares AAN: 90% de los pacientes * Anticuerpos anti-centrómero: 50% esclerosis limitada * Anticuerpos anti-topoisomerasa-l: 30% esclerosis difusa El resto de estudios se solicitan de acuerdo al (los) órgano (s) afectado (s) Función renal Enzimas musculares
ESCLEROSIS SISTÉMICA DIAGNÓSTICO	•Es CLÍNICO * Los estudios paraclínicos sólo son de ayuda * Es muy importante realizar diagnóstico diferencial con otras entidades
dx criterios	* Engrosamiento cutáneo proximal que se extiende a nivel metacatpofalangicas
ESCLEROSIS SISTÉMICA COMPLICACIONES	Úlceras por isquemia Necrosis digital * Infección agregada
tx inmunosupresor de elección en Esclerosis sistémica	Micofenolato de mofetilo Metotrexato
cuál es el Tx de elección para el fenómeno de Raynaud	Nifedipino
tx antifobrotico	* D-penicilamina * Colchicina * IFN-gama
tx en crisis renal	Captopril
*Factores de riesgo para crisis renal:	* Esclerodermia difusa temprana, * progresión rápida del engrosamiento cutáneo * duración de la enfermedad <4 año * anticuerpos anto ARN polimerasa II, anemia reciente, afección cardíaca reciente, empleo de esteroides y terapia hormonal de reemplazo, embarazo, deshidratación
Mujer de 48 años de edad • P.A.: Iniciace 6 meses con dolor en la 2a y 3a articulaciones MCF derechas y la 3a izquierda. Hace 4 meses notó aumento de volumen en las mismas y en la rodilla derecha. Hace 2 meses se agregó rigidez matutina de 90 minutos.	E.F.: Eritema malar con descamación en los surcos nasogenianos. Aumento de volumen en la 2ª y 3ª articulaciones MCF derechas y en la 3a izquierda; aumento de volumer en la 2ª IFP derecha y en la 3a y 4ª izquierdas. Derrame en ambas rodillas • AHF: eritematoso sistémico Hermana de 42 años con lupus Exámenes de laboratorio: VSG, 46 mm/h.Proteína C reactiva, 18 mg/L	el eritema malar de lupus respeta surcos nasogenianos
mujer en edad madura con una Poliartritis simetrica de grandes y pequeñas articulanciones	1 dx a considerar en artritis reumatoide dx DIF con lupus. ya que da artritis idéntica
El antígeno del CPH que suele asociarse a esta enfermedad es:	a) B27 (espondiloartritis) espondilitis b) DR2 (lupus) c) DR4 *** ( art reumatoide) d) DRW52 ) sx shogren y arteritis de takayasu	en segundo lugar está el DR 1
El principal mecanismo patogénico involucrado en esta enfermedad es:	a) Depósito complejos inmunes(lupus b) Infiltrado sinovial por células inflamato-rias con formación de pannus*** c) Depósito articular de microcristales (artropatias. gota) d) Infiltrado linfoide de las glándulas lagri-males y salivales (shogren)
El patrón de afectación articular en esta enfermedad suele ser:	a) Monoartritis b) Oligoartritis asimétrica ( sx de Reiter o artritis reactiva) c) Poliartritis asimétrica d) Poliartritis simétrica**
La alteración radiográfica característica de esta enfermedad es:	a) Erosiones marginales*** b) Erosiones en “gancho" (10% lupus) c) Erosiones en "borde sobrecolgante" (gota) d) Formación de osteofitos (osteoartritis)
El tratamiento de elección en este paciente es:	a) AINE ( espondiloartritis) b) Prednisona ( lupus, miopatias imflamatorias, vasculitis) c) Metotrexato*** d) Hidroxicloroquina