CONCEPTO DE CRIBADO	Detección en fase presintomática de una enfermedad con la intención de que el tratamiento funcione mejor. Se trata de una actividad de prevención secundaria, es decir, que su objetivo es reducir la morbilidad o mortalidad prematura asociadas a la enfermedad, mejorar su pronóstico. Pasa a la población por una criba que va a retener a las personas asintomáticas que probablemente tengan la enfermedad. Siempre es un diagnóstico de sospecha, nunca definitivo. Una prueba de cribado positiva no confirma enfermedad, hay que confirmarlo.
CRÍTICAS AL RECONOCIMIENTO MÉDICO ANUAL	El contenido y la frecuencia de las exploraciones no se ajusta con las necesidades reales Las pruebas presentan una escasa evidencia de su eficacia y eficiencia como maniobras de detección precoz. Frecuencia demasiado elevada Solo lo suelen hacer los ricos
Beneficios del cribado	Mejora pronóstico TTO menos radical Ahorro Mas tranquilidad en los verdaderos negativos
Riesgos de sistema de cribado	Aumento de gastos sanitarios Falsa tranquilidad en los pacientes falsos negativos Sobretratamiento de anomalías (hay veces que es mejor tratar más tarde) Los tratamientos de screening son dañinos para el cuerpo
Cribado oportunista	No sistemático, lo pide el paciente porque le sale de los ...., es una carga para el sistema sanitario
Cribado poblacional	Existe una estrategia política o recomendación oficial. Se ofrece activamente a toda la población diana Organizado a integrado en e sistema de salud En un sistema complejo y coordinado.
CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIONES ESTRATÉGICAS RESPECTO A LOS PROGRAMAS DE CRIBADO	1. Relativos al problema de salud 2. Relativos a la prueba inicial de cribado 3. Relativos al diagnóstico de confirmación y al tratamiento 4. Relativos al programa
CRITERIO 1 Relativos al problema de salud	Las enfermedades deben: -Ser importantes para la salud pública (se mide con los indicadores de discapacidad) -Enfermedad que tenga una historia natural bien conocida (tenemos que conocer a fondo sus fases y los cambios que se suscitan en cada uno de ellos) -Fase de latencia identificable (se tiene que hacer en el periodo previo al de manifestaciones clínicas) -Intervenciones de prevención primaria coste-efectivas que se encuentren implantadas. -Importante: El tratamiento durante la fase subclínica debe mejorar el pronóstico del paciente
CRITERIO 2 Relativos a la prueba inicial de cribado	La prueba de cribado tiene que ser: -Simple y segura -Válida, fiable y eficiente (S, E, VPP siempre es bajo en pruebas de cribado, VPN), reproducible y barato (coste eficiente) -Aceptable por la población
Reproductibilidad	Capacidad de que una estrategia de cribado tenga los mismos resultados al realizarla diferentes personas.
Índice Kappa	Si vemos una tabla en el que se ven los resultados por observador de una prueba determinada (acordarse de la rectosigmoidoscopia para SOH). En dicha tabla se sumarán todas las diagonales y deberá ser la misma en todas ellas. Es decir, todo lo que esté fuera de dicha tabla será incorrecto. Se suman los acuerdos y se divide en todas las observaciones y se obtiene el acuerdo observado (P0). Ahora hemos de calcular el acuerdo explicable por el azar y el acuerdo máximo no explicable por azar. Revisar Práctica 4
Valores de Kappa	Aceptable > 0.6 Muy bueno > 0.81
SD. Ulises	Error que se comete al igualar los criterios de normalidad clínica con la normalidad estadística
Validez interna	Probabilidades condicionadas (Teorema de Bayes) Curva ROC Cociente de probabilidad (Likelihood ratio)
Probabilidades condicionadas (Teorema de Bayes)	Los criterios de validez interna son la sensibilidad (cómo funciona la prueba en enfermos) y la especificidad (como funciona la prueba en NO enfermos). Sensibilidad = P(+/E): evalúa la prueba en la población con la enfermedad. Una prueba sensible es aquella que tiene pocos FN Especificidad= P(-/Ē): evalúa la prueba en las personas libres de enfermedad. Una prueba específica es aquella que tiene pocos FP Dependiendo de la enfermedad y de la trascendencia de los FP y FN se elige un punto de corte otro. En las enfermedades infecciosas, por ejemplo, no se pueden permitir los FN.
Curva ROC	Es la representación gráfica de las combinaciones de especificidad y sensibilidad de los diferentes puntos de corte de una variable continua: ROC= Características Operativas del Receptor (de radio). También llamada CRD (Curva de Rendimiento Diagnóstico)
Funcionalidad de las curas ROC	Elegir el punto de corte que más convenga (según el ámbito y las consecuencias de los falsos + y -) Calcular el área bajo la curva (mediante la integral)
Cociente de probabilidad (Likelihood ratio)	Compara la probabilidad de un determinado resultado del test (positivo o negativo), bajo las hipótesis complementarias de enfermedad (E) y no enfermedad (Ē). Likelihood ratio +: Se calcula S/(1-E) (% verdaderos + frente a % de falsos +)o Compara cuantas veces es más probable un resultado positivo en enfermos que en no enfermos. Cuanto más cercano esté de infinito mejor. Likelihood ratio -: (1-S)/E Será la probabilidad de dar negativo siendo enfermo frente a dar negativo siendo sano. Cuanto más cerca de 0 mejor.
Valores que tiene que tener la Likelihood ratio	LK+ > 10s LK- < 0.1
Cambios en el resultado post-prueba	Los cambios en el resultado post-prueba dependen de la prevalencia de la enfermedad. Uno nunca está a ciegas en el proceso clínico: existe una probabilidad de enfermedad pre-prueba (a priori) que se extrae a partir de los datos epidemiológicos relacionados con la enfermedad (por ejemplo, “prevalencia del VIH en la población femenina de 56 años). La probabilidad post-prueba son los valores predictivos.
Valores predictivos: probabilidad post-prueba, validez externa	VPP (Valor Predictivo +) = P (E/+) VPN (Valor Predictivo -) = P (Ē/-) Los valores predictivos (+ y -) miden la eficacia real de una prueba diagnóstica. Problema: está influido por la prevalencia de la enfermedad→ las posibilidades de que un + sea + en la población son mayores cuanto más prevalente es la enfermedad en dicha población.
Corrección del VPP	Para poder corregir el VPP de la enfermedad encontramos que se ha de ajustar los valores de VP teniendo en cuenta cuáles son la sensibilidad y especificidad de la prueba
RESUMEN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS	• El nuevo test debe ser validado frente a un gold estándar establecido en un espectro adecuado de sujetos. • Ningún test es 100% válido (todos tienen falsos positivos y negativos). • Un test es válido, si detecta (da positivo) a la mayoría de las personas con la enfermedad y excluye (negativo) a la mayoría sin la enfermedad. • Un test es válido si un resultado positivo indica habitualmente que dicha enfermedad está presente y un resultado negativo que está ausente. • La mejor medida de la utilidad de una prueba diagnóstica es probablemente la likelihood ratio.
CRITERIO 3 Relativos al diagnóstico de confirmación y tratamiento	• Evidencia científica sobre el proceso diagnóstico y el tratamiento • Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática • Atención sanitaria habitual optimizada
CRITERIO 4 Relativos programa	• Evidencia de eficacia • Beneficio que supere los potenciales riesgos • Población diana bien definida • Coste equilibrado • Programa completo aceptable • Evaluación y calidad • Programa factible dentro del Sistema Nacional de Salud
EFICACIA DEL PROGRAMA	TTO CURATIVO: Disminución de prevalencia y de la mortalidad TTO PALIATIVO: Alargamiento de la vida (real), disminución de la mortalidad inicial, disminución de la letalidad, aumento de la prevalencia (se acumulan los casos terminales), mejora de la calidad de vida
SESGOS EN LA EVALUACIÓN DE LOS CRIBADOS	1. Sesgo por duración de la enfermedad: los casos más largos son los de mejor evolución. Como los cribados son estudios transversales, son estos casos largos los que tienen mayor probabilidad de detección, y pueden dar una impresión errónea de que el programa funciona. No es que funcione, es que se han detectado los casos de mejor pronóstico. 2. Sesgo del voluntario sano 3. Sesgo de adelanto diagnóstico * (no se trata de diagnosticar antes sino de retrasar la muerte!!) 4. Sesgo de exceso de diagnóstico

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